Вступ

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною захворюваності та смертності в усьому світі. Це спричиняє значні економічні витрати на охорону здоров’я, що особливо помітно в розвинених країнах. Спеціалісти США підрахували, що витрати на охорону здоров’я продовжать збільшуватись і зростуть із 2,7% ВВП в 2020 до 4,6% ВВП в 2050 році. При цьому основні витрати будуть на лікування ССЗ та інсульту, але вони також зростуть із 60% у2020 до 80% у2050 в загальній структурі витрат [3].

Найчастішою причиною серцево-судинної смерті (інсульт, інфаркт міокарда) є атеросклеротичне ураження судин. Згідно із сучасними уявленями, основою розвитку атеросклерозу єпорушення ліпідного обміну, а саме підвищення рівня та модифікація деяких класів ліпопротеїнів. Наявні дані підтверджують, що стимулом для розвитку атеросклерозу є підвищення рівня АроВ100-вміснихліпопротеїнів: холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС-ЛПДНЩ), холестерину ліпопротеїнів проміжної щільності (ХС-ЛППЩ), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ) та ліпопротеїну(а) (Lp(a)); їх модифікація та накопичення в артеріальній стінці.

І хоча більше 90% АроВ-вмісних ліпопротеїнів припадає на ХС-ЛПНЩ у нормоліпідних пацієнтів, не враховувати інші складові АроВ100-вмісних ліпопротеїнів недоцільно, оскільки при перевищенні рівня тригліцеридів (ТГ) більше ніж 1,7 ммоль у крові зростає саме кількість ремнантних форм холестерину (ХС-ЛПДНЩ, ремнантів ХС-ЛПДНЩ та ХС-ЛППЩ). Слід зазначити, що розрахункове обчислення ХС-ЛПНЩ, яке використовується переважною більшістю лабораторій як в Україні, так і в цілому світі, дійсне тільки, якщо концентрація ТГ менша ніж 4,5 ммоль/л (400 мг/дл ). При перевищенні рівня ТГ понад4,5 ммоль обчислювати прогностично значущий розрахунковий ХС-ЛПНЩ за класичною формулою Фрідвальда (Friedewald W.T. et al., 1972): ХС ЛПНЩ (ммоль/л) = загальний ХС–ХС-ЛПВЩ–ТГ/2,2, неможливо, оскільки формула справедлива лище при рівнях тригліцеридів менших за 4,5 ммоль/л. Прямих методів визначення прогностично значущого ХС-ЛПНЩ (класичних – ультрацентрифугування і електрофорезу) в Україні, на жаль, сьогодні немає. Використання «псевдопрямих» спрощених лабораторних методів визначення ХС-ЛПНЩ, якими інколи користуються лабораторії призводить до помилкових результатів[120]. За отриманими результатами шість із вісьми прямих методів визначення ХС-ЛПВЩ та п’ять із вісьмиметодів визначення ХС-ЛПНЩ відповідали цільовим показникам загальної похибки Національної освітньої програми з питань холестерину тільки для здорових осіб. Однак, жоден метод не досяг цих цілей для хворих осіб через відсутність специфічності щодо аномальних ліпопротеїнів.Причини неможливості достовірної реєстрації ЛПНЩ «прямими методами» пояснюються наявністю високоокислених або «модифікованих» часточок ХС-ЛПНЩ, зміною форми і розмірів ХС-ЛПНЩ – появою «малих щільних часточок ЛПНЩ», а також «маскуванням» ХС-ЛПНЩ у вигляді ХС-ЛПДНЩ.

Відтак, у рекомендаціях ESC/EAS 2019, адаптованих у2025 році, при перевищенні рівня ТГ>4,5 ммоль/л для уникнення помилок при визначенні серцево-судинного ризику рекомендовано визначати не ХС-ЛПНЩ, а холестерин неліпопротеїнів високої щільності (ХС-неЛПВЩ) або АроВ100. Для ХС не-ЛПВЩ визначено цільові рівні <2,2 ммоль/л (<85 мг/дл), <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) та <3,4 ммоль/л (<130 мг/дл) для осіб із дуже високим, високим та помірним серцево-судинним (СС) ризиком та для ApoB100<65 мг/дл, <80 мг/дл та <100 мг/дл для осіб із дуже високим, високим та помірним СС ризиком відповідно.

Обчислення ХСне-ЛПВЩ реалізується за формулою: ХС не-ЛПВЩ = загальний ХС - ХС ЛПВЩ. Цільові рівні ХС не-ЛПВЩ на 0,8 ммоль/л вищі за цільові рівні ХС-ЛПНЩ. Саме цим шляхом пішли в 2021 році автори рекомендацій ESC із профілактик серцево-судинних захворювань і впровадили шкали SCORE-2 і SCORE-OP (для осіб похилого віку) , які базуються на визначенні не загального холестерину, а саме ХС-неЛПВЩ [14]. Адаптація 2025 року рекомендацій ESC/EAS 2019 із менеджменту дисліпідемій для визначення серцево-судинного ризику восіб без встановленої СС патології також змінила алгоритм визначення СС ризику на шкали SCORE-2 і SCORE-OP, тобто акцентувала увагу на ХС-неЛПВЩ [119].

Завдяки широкому впровадженню препаратів, які здатні суттєво знижувати рівень атерогенних класів ліпопротеїнів, були досягнені значні успіхи в зниженні частоти серцево-судинних ускладнень та смерті. Кілька останніх плацебо-контрольованих клінічних досліджень показали, що додавання інгібіторів пропротеїн конвертази субтилізин / кексин 9 типу (PCSK9) та езетимібу до терапії статинами забезпечує додаткове зниження ризику ускладнень атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АССЗ), який прямо та позитивно корелює з поступово досягнутим абсолютним зниженням ХС-ЛПНЩ. Було відмічено, що низькірівні ХС-ЛПНЩ корелюють із нижчим ризиком майбутніх СС подій, без визначеної нижньої критичної межі значень ХС-ЛПНЩ або ефекту J-кривої. Дослідження клінічної безпеки дуже низьких досягнутих значень ХС-ЛПНЩ виявилисяобнадійливими, хоча для остаточного судження потрібен моніторинг протягом більш тривалих періодів часу. Результати рандомізованих досліджень продемонстрували критичну роль ХС-ЛПНЩ та інших ліпопротеїнів, багатих на АроВ, у формуванні атеросклеротичних бляшок і пов’язаних із цим СС подій.

Отже, на сьогодні чітко встановлено, що саме зниження ХС-ЛПНЩ та інших АроВ-вмісних ліпопротеїнів дозволяє зменшити СС ризики і закономірним є перехід від концепції високодозової терапії ліпідознижувальних препаратів до концепції досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩвсіма наявними засобами [10, 46].

Підхід до визначення ризику

Усі поточні рекомендації щодо профілактики ССЗ у клінічній практиці рекомендують оцінювати загальний ризик ССЗ. ПрофілактикуАССЗ у конкретної людини слід пов’язувати з його/її загальним CC ризиком: чим вищий ризик, тим інтенсивнішими мають бути заходи [10].

Систематична глобальна оцінка ризику ССЗ рекомендована в осіб із будь-яким основним судинним чинником ризику (тобто передчасні серцево-судинні захворювання в сімейному анамнезі, сімейна гіперхолестеринемія (СГ), тютюнопаління, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет (ЦД), підвищений рівень ліпідів, ожиріння, хронічна хвороба нирок (ХХН) або супутні захворювання, що збільшують ризик СС захворювань)[46].

В останніх Європейський рекомендаціях (2021) щодо профілактики ССЗ для розрахунку СС ризику також враховується географічна складова. Важливо, що Україна віднесена до групи країн дуже високого ризику, що впливає на оцінку індивідуального серцево-судинного ризику пацієнтів, підвищуючи його[46] і, таким чином, збільшує необхідність проведення більш активних дій ізпервинної і вторинної профілактики.

В оцінці СС ризику важлива роль належить показникам ліпідограми. Ліпідний профіль, включно із загальним холестерином, холестерином ліпопротеїнів високої щільності (ХС-ЛПВЩ) і ТГ, що дозволяє розрахувати ХС-ЛПНЩ, необхідно оцінювати вкожної людини для уточнення його/ її профілю ризику та призначення лікування [14, 15]. Обов’язкове визначення ХС-ЛПНЩ рекомендовано Європейськими експертами для стратифікації ризику, діагностики та визначення стратегії лікування з рівнем доказовості I-A [13, 15, 16, 45]. При гіпертригліцеридемії вище за 4,5 ммоль/л слід орієнтуватися на визначення ХС-неЛПВЩ.

Роль ХС-ЛПНЩ та інших АроВ-вмісних ліпопротеїнів у розвитку ССЗ продемонстрована генетичними, обсерваційними та інтервенційними дослідженнями[47]. Ключовими ознакамитого, що вони єчинниками ризику розвитку атеросклерозу і його ускладнень, експерти розглядають такі факти.

Результати популяційних досліджень, які довели чіткий зв’язок між рівнем холестерина, ХС ЛПНЩ та ризиком розвитку ішемічної хвороби серця чи СС смерті.

Наявність експериментальних доказів, отриманих на тваринах із дієтичними та генетичними порушеннями ліпідного обміну, щодо зв’язку порушень ліпідного обміну, розвитку атерогенного пошкодження судин та його ускладнень.

Проведення клініко-генетичних досліджень, які виявили численні мутації в генах, що контролюють ліпідний обмін та впливають на ризик розвитку ускладнень атеросклерозу.

Асоціація тривалого зниження рівня ХС-ЛПНЩ з нижчим ризиком АССЗ та їх ускладнень в усьому дослідженому діапазоні. Результати рандомізованих контрольованих досліджень показують, що зниження рівня ХС-ЛПНЩ безпечно знижує ризик ускладнень ССЗ навіть при низьких рівнях ХС-ЛПНЩ (<1,4 ммоль/л (55 мг/дл)[47].

Відносне зниження ризику ССЗ та їх ускладнень пропорційне абсолютному зниженню ХС-ЛПНЩ, незалежно від препарату, що використовується для досягнення такої зміни[48].

Абсолютна користь від зниження ХС-ЛПНЩ залежить від абсолютного ризику АССЗ та абсолютного зниження ХС-ЛПНЩ, тому навіть незначне абсолютне зниження ХС-ЛПНЩ може бути корисним для пацієнтів із високим або дуже високим ризиком[49].

Крім того, кожному пацієнту хоча б один раз у житті слід проводити визначення Lp(a), а при виявленні його підвищення більше ніж 50 мг/дЛ або 105 нмоль/л, якомога раніше та інтенсивніше проводити гіполіпідемічну терапію і модифікувати всі інші чинники СС ризику [9, 61]. Визначення Lp(а) слідпроводити всім пацієнтам із передчасним розвитком АССЗ, із дуже високим СС ризиком, вагітним жінкам, пацієнтам із сімейною гіперхолестеринемією [61].

Загальноприйнятим є поділ пацієнтів на кілька груп ризику і відповідно до групи ризику необхідно використовувати різні підходи до лікування. Згідно з Європейськими рекомендаціями щодо лікування дисліпідемій 2019 року (та Рекомендацій із діагностики та лікування дисліпідемій Всеукраїнської асоціації кардіологів та Українського товариства з атеросклерозу 2020 року [65]) до групи дуже високого ризику відносять пацієнтів із встановленим АССЗ (у тому числі перенесеним гострим коронарним синдромом (ГКС), стабільною стенокардією, після реваскуляризації, перенесеним інсультом, ТІА або наявним ураженням периферичних артерій). Сюди також відносять виявлені методами візуалізації атеросклеротичні бляшки в коронарних чи каротидних артеріях. Дуже високий ризик мають пацієнти із цукровим діабетом з ураженням органів мішеней, наявністю понадтри чинники ризику або тривалістю діабету понад20 років. Згідноз адаптованими в 2025 році рекомендаціями з менеджменту дисліпідемій ESC/EAS 2019 року, дуже високий ризик також встановлюють при при наявності цукрового діабету з ураженням органів-мішеней або принаймні трьома основними факторами ризику; з раннім початком ЦД 1типу і тривалістю >20 років; тяжкої ХХН (рШКФ<30 мл/хв/1,72 м²), розрахованим SCORE2 або SCORE2-OP ≥20% для 10-річного ризику фатального або нефатального ССЗ; із СГ та АССЗ або з іншим основним фактором ризику [119].

З метою верифікації найтяжчих категорій хворих із встановленими АССЗ низка професійних медичних організацій намагалися ввести категорію екстремального СС ризику. Так, у 2018 році, згідно з даними Американської діабетичної асоціації (ADA, 2018) [121], цільовий рівень ХС-ЛПНЩ для пацієнтів екстремально високого ризику становить <55 мг/дл, і це стосується осіб із прогресуючим АССЗ в анамнезі, нестабільною стенокардією, що зберігається, незважаючи на рівень ЛПНЩ <70 мг/дл, або встановленим клінічним АССЗ в анамнезі разом із іншими факторами ризику, такими як діабет, ХХН або передчасне АССЗ в анамнезі. Для групи дуже високого ризику метою є ЛПНЩ <70 мг/дл. Тобто цільові рівні ХС-ЛПНЩ віднесли відповідно до таких категорій ризику.

• Екстремально високий ризик: ЛПНЩ <55 мг/дл, або <1,4 ммоль/л.
• Дуже високий ризик: ЛПНЩ <70 мг/дл, або <1,8 ммоль/л.
• Високий ризик: ЛПНЩ <100 мг/дл, або <2,6 ммоль/л.

Польськими експертами також у 2021 році була виділена група пацієнтів екстремально високого ризику [61]. Вони виділили такі критерії для виокремлення цих пацієнтів: стан після ГКС з іншою СС подією протягом останніх 2 років; стан після ГКС і захворювання периферичних судин або поліваскулярне захворювання (мультифокальний атеросклероз); стан після ГКС і супутнє багатосудинне ураження коронарних артерій; стан після ГКС і сімейна гіперхолестеринемія; стан після ГКС у пацієнта із цукровим діабетом і принаймні одним додатковим чинником ризику (підвищений Lp(a) >50 мг/дл або високочутливий С-реактивний білок (hsCRP)>3 мг/або ХХН (eGFR <60 мл/хв/1,73 м²).

Як уже зазначалося, у 2025 році були адаптовані рекомендації з менеджменту дисліпідемій ESC/EAS 2019 року[119]. Експертами також була виділена група екстермального ризику та визначено критерії цієї групи: пацієнти з АСССЗ, у яких спостерігаються рецидиви СС подій під час приймання максимально переносимої статинотерапії, або пацієнти з поліваскулярним АССЗ (коронарні та периферичні судини). А також для цієї групи пацієнтів встановлені цільові рівні ХС-ЛПНЩ <1,0 ммоль/л [119].

Отже, підходи до оцінки СС ризику відрізняються в різних країнах, але спільним є інтегральний підхід – урахування багатьох чинників та оцінка сумарного ризику для пацієнта. Важливе місце в оцінці СС ризику належить визначенню рівня ліпопротеїнів в плазмі крові (ХС-ЛПНЩ, ХС-неЛПВЩ, Аро-В, Lp(a)). А також важливим моментом є виокремлення серед пацієнтів дуже високого ризику групи з додатковими ризиками, тобто екстремально високим ризиком СС катастроф. Тому автори наполегливо рекомендують впроваджувати в клінічну практику визначення не лише загального холестерину, а й таких важливих показників, як ХС-ЛПНЩ та ХС-неЛПВЩ. Також визначення Lp(a) допоможе значно покращити оцінку ризиків та правильно спланувати лікування пацієнтів, що в результаті допоможе зменшити кількість серцево-судинних подій та витрати на медичну допомогу. Крім того, виокремлення групи екстремально високого ризику допоможе правильно оцінювати стан таких пацієнтів та вчасно формувати лікувальну-профілактичну стратегію для них.

Роль Lp(a) у формуванні СС ризику

Сьогодні ролі Lp(a) в розвитку та прогресуванні атеросклеротичного ураження судин та формуванні аортального стенозу приділяється все більше уваги. Lp(a) складається з ЛПНЩ-подібної частинки, яка поєднана з білком Аро(а) через дисульфідний зв’язок з АроВ100 на ЛПНЩ [6]. Рівень Lp(a) в крові на 70-90% є генетично детермінованим [95], хоча в останні роки отримані дані щодо його можливих змінв певних умовах. Відомо, що на рівень Lp(a) можуть впливати негенетичні, чинники. Так, Lp(a) може підвищуватися з віком, при погіршенні функції нирок та знижуватися при пошкодженні печінки [108]. Lp(a) реагує на рівень IL-6, що спричиняє підвищення рівня Lp(a) при гострих і хронічних запальних захворюваннях [109]. Окремо слід зазначити, що зменшення рівня ендогенного естрадіолу впливає на Lp(a), про що свідчить підвищення Lp(a) у жінок упостменопаузі [107], що також диктує необхідність повторного тестування цієїкатегорії пацієнток (навіть якщо вони визначали рівень Lp(a) раніше).

Зв’язок між підвищеним Lp(a) і підвищеним ризиком ССЗ добре встановлений і вважається незалежним від традиційних чинників ризику, таких як рівень ХС-ЛПНЩ. Крім того, числені дослідження підтверджують зв’язок між рівнями Lp(a) та інфарктом міокарда [96, 97], ішемічним інсультом [98, 99], захворюванням периферичних артерій [98, 100] та кальцинованим стенозом аортального клапана. [101–103]. Крім того, великі обсерваційні епідеміологічні дослідження встановили зв’язок між ішемічною хворобою серця таLp(a) [104–106]. Так,за останніми даними Christie M Ballantyne (2024) встановлено, що особи, з підвищенимLp(a) мають в 2,9 рази вищий ризик розвитку кальцинозу аортального клапану, в 2,47 разів – ГІМ, у 1,79 разів – серцевої недостатності, в 1,6 разів – ішемічного інсульту, в 1,5 разів – СС смерті та фібриляції передсердь [107].

Саме тому при оцінці інтегрального ризику необхідно обов›язково враховувати рівень Lp(a) всім пацієнтам і, особливо, дуже високого та екстремально високого ризиків.

Роль запалення у підвищенні СС ризику

Активація процесів системного запалення відіграє важливу роль у розвитку гострих коронарних подій на тлі атеросклерозу. Кілька останніх досліджень перевірили можливість використання протизапального засобу колхіцину при гострій і хронічній коронарній недостатності [69, 70].У дослідженні Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial (COLCOT), яке охопило 4745 пацієнтів із нещодавнім ГКС, низькі дози колхіцину (0,5 мг на день) асоціювалися зі значним зниженням первинної комбінованої кінцевої точки (СС смерть, реанімація після зупинки серця,ГІМ, інсульт або ургентна реваскуляризація) порівняно з плацебо [71]. Дослідження низьких доз колхіцину (LoDoCo2) охопило 5522 пацієнти із хронічним коронарним синдромом (ХКС) (84% із яких мали попередній ГКС), які були рандомізовані для приймання колхіцину (0,5 мг на день) або плацебо[72]. Первинна кінцева точка (комбінація СС смерті, ГІМ, інсульту або спричиненої ішемією коронарної реваскуляризації) виникала значно рідше в групі колхіцину; однак частота не-СС смерті була вищою в групі колхіцину. Було показано, що переваги колхіцину щодо зменшення серцево-судинних подій є незмінними незалежно від анамнезу та часу попереднього ГКС.

Нещодавній метааналіз, який охопив понад 12 000 пацієнтів з атеротромботичним ураженням коронарних артерій [94], оцінив ефект лікування колхіцином порівняно з плацебо для окремих складових. Значно нижчі ризики були отримані для ІМ (ВР, 0,76; 95% ДІ, 0,61–0,96), інсульту (ОР, 0,48; 95% ДІ, 0,30–0,77) та реваскуляризації міокарда, зумовленої нестабільною стенокардією (ВР, 0,61; 95% ДІ, 0,42–0,89), але без істотної різниці були СС смерть (ВР, 0,73; 95% ДІ, 0,45–1,21), смерть від усіх причин (ВР, 1,01; 95% ДІ, 0,71–1,43). При цьому профіль безпеки був сприятним – шлунково-кишкові події за умови використання добової дози колхіцину 0,5 мг; (ВР, 1,02; 95% ДІ, 0,92–1,14).

Сьогодні використання колхіцину є рекомендованим у хворих як з ХКС (ІІа, А) [13], так і після ГКС в довгостроковій терапії, хоча рівень доказовості невисокий (ІІb, А)[28].

У той же час, хоча попередні дослідження (LoDoCo2 та COLCOT) показали переваги у зменшенні MACE, отримані в 2025 році результати дослідження CLEAR SYNERGY (OASIS 9) ставить під сумнів його ефективність при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST (ІМПST) [122].Ключові висновки: 1) відсутність значного зниження MACE при застосуванні колхіцину порівняно з плацебо (9,1% проти 9,3%); 2) Не виключено можливий вплив дози та часу – переваги можуть залежати від раннього чи відстроченого введення; 3) потенційна взаємодія з DAPT – потужні інгібітори P2Y12 можуть маскувати ефекти колхіцину; 4) вплив фактору COVID-19? Дані до пандемії свідчать про зниження ризику на 22%. Досі дебати тривають: чи обмежена роль колхіцину в інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST, чи нам потрібні кращі стратегії відбору пацієнтів та лікування?

Маркери запалення, такі як С-реактивний білок [74–78] і фібриноген [79–83], є предикторами індивідуального ризику ішемічної хвороби серця і можуть передбачати ризик серцево-судинних подій у пацієнтів із ХКС [76, 84]. У пацієнтів, які приймають статини, високочутливий С-реактивний білок (hsCRP) був більш сильним предиктором майбутніх серцево-судинних подій і смерті, ніж ХС-ЛПНЩ [85, 86].

Проте слід зважати на той факт, що існує і протилежна актуальна (2025) думка «Запалення при атеросклерозі: велика ідея, яка поки що не виправдала очікувань» [123] Зазначено, що: 1) ключовою ініціюючою подією атеросклерозу є захоплення та утримання в артеріальній стінці багатих холестерином ліпопротеїнів часточок, що містять ApoB; 2) захоплення ApoB-ліпопротеїнів є безпосередньою причиною, а неадаптивна запальна реакція є наслідком; 3) жодне первинне порушення імунітету ніколи не викликало атеросклероз у людей або тварин за відсутності великої кількості ApoB-ліпопротеїнів.

Проте всі ці пацієнти можуть отримати користь від додаткового зниження ХС-ЛПНЩ за допомогою додаткової гіполіпідемічної терапії, такої як використання езетимібу, інгібіторів пропротеїнконвертази субтилізин / кексину типу 9 (іPCSK9), [87] інклісірана, бемпедоєвої кислоти [88–90]. Підвищені рівні hs-CRP у пацієнтів, які приймають статини та іPCSK9, можуть вказувати на залишковий ризик,спричинений запаленням, який можна додатково знизити шляхом модуляції запалення [86, 91, 92].В умовах експерименту і клініки знайдено, що інгібування інтерлейкіну-6 призводить до паралельного зниження hs-CRP і фібриногену у пацієнтів із ХНН і високим СС ризиком[93]. На цей час наукові дослідження в цьому напрямку продовжуються.

Отже, гіперхолестеринемія та системне запалення – це поєднані фактори CC ризику. Роль місцевого та системного запалення у розвитку атеросклерозу добре відома. Дійсно, атеросклероз є хронічним запальним захворюванням, заякого порушення регуляції та активація вродженої та адаптивної імунної системи в контексті ендотеліальної дисфункції сприяють аномальному поглинанню, окисленню та накопиченню ХС-ЛПНЩ, що, своєю чергою, провокує розвиток бляшок. Однак, оскільки це не конкуренція між ХС-ЛПНЩ та запаленням, як тільки пацієнт досягає цільового рівня ЛПНЩ, замість цього слід використовувати біомаркер для оцінки наявності залишкового ризику запалення. Можливо, корисні ефекти агоністів рецептора GLP-1 частково опосередковуються протизапальними механізмами у людей із діабетом 2 типу та надмірною масою тіла. Дійсно, ці агоністи можуть пригнічувати ендотеліальну дисфункцію та запалення, зменшувати залучення моноцитів та утворення пінистих клітин, а також зменшувати розвиток бляшок та тромбоз. Слід очікувати на результати подальших досліджень, спрямованих на запальне навантаження, наприклад, дослідження ZEUS (Дослідження, спрямоване на вивчення дії зилтівекімаб у порівнянні з плацебо у людей із серцево-судинними захворюваннями, хронічною хворобою нирок та запаленням), спрямованого на оцінку впливу інгібування IL-6 у пацієнтів з АССЗ та підвищеним запальним навантаженням [1].

Автори рекомендують проводити оцінку індивідуальних ризиків з урахуванням наступного [13, 29].

• Обов'язкове визначення ТГ та ХС-ЛПВЩ для оцінки загального серцево-судинного ризикуу хворих без визначеного АССЗ (із використанням шкали SCORE-2 або SCORE2-OP)– І С.
• Як основний метод аналізу ліпідів для скринінгу, діагностики та лікування використовувати визначення ХС-ЛПНЩ при ТГ менше ніж 4,5 ммоль/л –І С.
• У людей із високим рівнем ТГ, ЦД, ожирінням або дуже низьким рівнем ХС ЛПНЩ важливо враховувати рівень ХС-неЛПВЩ – І С.
• Вимірювання Lp(a) слід проводити принаймні один раз за життя кожної дорослої людини, щоб виявити тих, хто має підвищені успадковані рівні Lp(a) і може мати ризик АССЗ протягом життя, еквівалентний ризику, пов’язаному з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією. Пацієнти дуже високого та екстремально високого ризику обов’язково потребують визначення рівня Lp(a)– ІІа С.
• При виявленні рівня Lp(a) вище за 50 мг/дЛ (або 105 нмоль/л) необхідно максимально поcилити контроль за всіма іншими чинниками ризику та прагнути до їх максимального контролю (артеріальний тиск, глюкоза, ХС-ЛПНЩ та ін.). Оскільки наразі засоби, які можуть таргетно впливати на цей показник, знаходяться на етапі клінічних досліджень.
• Для комплексної оцінки СС ризику додатково слід враховувати hs-CRP та/або плазмовий рівень фібриногену –IІaB.

Цільові рівні холестерину

Перед початком лікування пацієнта з ССЗ необхідно оцінити його глобальний ризик та визначити цілі лікування. Однією з важливих цілей є досягнення певного рівня ХС-ЛПНЩ як одного з головних чинників ризику. Встановлено, що чим нижчий рівень ХС-ЛПНЩ вдається досягти, тим нижчий ризик СС подій. Завдяки розвитку медицини вдалося досягти значних успіхів в боротьбі з підвищеним холестерином. Тому спостерігається тенденція до зниження цільових рівнів ХС-ЛПНЩ в рекомендаціях кардіологічних спільнот. Так, австралійські експерти в 2016 році зазначили, що для пацієнтів із ГКС існує додаткова вигода від прогресивного зниження рівнів холестерину без обмежень щодо нижньої межі. Разом із тим, у лікуванні пацієнта було рекомендовано орієнтуватись на цільовий рівень <1,8 ммоль/л [7]. Але вже в 2019 році Європейськими експертами для пацієнтів із ХКС та пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією цільові рівні ХС-ЛПНЩ були знижені до 1,4 ммоль/л (замість 1,8 ммоль/л у 2016), а при недостатній ефективності статинів та езетимібу було рекомендовано застосування iPCSK9 (у2016 зазначено, що iPCSK9 можуть розглядатись). [10] Такі самі цільові рівні збереглись і в рекомендаціях європейського товариства щодо ведення пацієнтів із ХКС 2024 року [13].

Оскільки пацієнти з ХКС мають дуже високий серцево-судинний ризик, метою лікування є зниження рівня ХС-ЛПНЩ до <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) і досягнення зниження щонайменше на 50% від вихідного рівня (IA). Для пацієнтів, у яких спостерігається друга судинна подія протягом 2 років під час приймання максимально переносимої дози статинів, можна розглянути навіть нижчий цільовий рівень ХС-ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (40 мг/дл)[13]. Згідно з рекомендаціями польських експертів ці пацієнти відносяться до групи екстремально високого ризику [61].Також цільовий рівень ХС-ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) визначений для пацієнтів екстремального ризику [119].

В американських рекомендаціях із лікування пацієнтів із ХКС 2023 року інтенсифікація терапії для пацієнтів дуже високого ризику рекомендується, якщо на максимально переносимих дозах статинів рівень ХС-ЛПНЩ залишається вищим за 1,8 ммоль/л [4]. При недосягнені цільових рівнів ХС-ЛПНЩ<1,4 ммоль/л (або ХС-неЛПВЩ<2,2 ммоль/л) рекомендовано до максимально переносимих доз статинів додавати нестатинові агенти (зокрема езетиміб, іPCSK9 чи їх поєднання) [2].

Отже, світові експерти-кардіологи та ліпідологи активно підтримують стратегію прогресивного зменшення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ та використання задля цього всіх наявних на сьогодні засобів. Звичайно, базисною терапією, яка повинна застосовуватись у кожного пацієнта (за виключенням випадків непереносимості) є статини у максимально переносимих дозах. Однак, досить часто для досягнення цільових рівнів ліпідів призначення навіть високодозової статинотерапії недостатньо і необхідно додавати нестатинові агенти.

Ураховуючи вищесказане, автори рекомендують орієнтуватися на такі визначені цільові рівні ХС-ЛПНЩ у різних категорій пацієнтів [15].

• Пацієнтам із дуже високим СС ризиком для вторинної профілактики рекомендовано зниження рівня ХС-ЛПНЩ на >50% від вихідного рівня та до цільового рівня ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) –І А.
• Пацієнтам із АССЗ, у яких спостерігалася повторна судинна подія (не обов’язково того самого типу, що й перша подія) під час приймання максимально переносимої дози статинів або з полісудинним ураженням (екстремального ризику), має розглядатися цільовий рівень ХС-ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (<40 мг/л)dL) – ІІв В.

Стратегії в ліпідознижувальній терапії

Європейські експерти в рекомендаціях 2019 року зазначають, що для пацієнтів дуже високого ризику (зі встановленим АССЗ чи іншими чинниками ризику), які не досягли цільових рівнів ХС-ЛПНЩ на максимально переносимих дозах статинів укомбінації з езетимібом, рекомендовано застосування іPCSK9. У той час як в попередніх рекомендаціях 2016 року зазначалось, що іPCSK9 можуть бути розглянуті в якості опції ліпідознижувальної терапії. Крім того, багатьма кардіологічними асоціаціями рекомендовано застосування іPCSK9 для вторинної профілактики пацієнтам із дуже високим ризиком, які не досягають цільових рівнів ХС-ЛПНЩ на максимально переносимих дозах статинів в комбінації з езетимібомабо при непереносимості статинів (IA) [10, 41, 45, 46, 61].

На роль нестатинових агентів узменшенні серцево-судинних подій, пов’язаних з атеросклерозом, також звернули увагу іканадські експерти в останніх рекомендаціях 2021 року [9]. Для пацієнтів, які не досягають цільових рівнів ХС-ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (чи ХС-неЛПВЩ <2,4 ммоль/л) на тлі використання максимально переносимих доз статинів рекомендована інтенсифікація терапії іPCSK9 (еволокумаб, алірокумаб) з або без додаткового призначення езетимібу [9]. Слід зауважити, що пацієнтам, які на максимально переносимих дозах статинів мають рівень ХС-ЛПНЩ 1,8–2,2 ммоль/л (ХС-неЛПВЩ 2,4–2,9 ммоль/л), у першу чергу має призначатися езетиміб і до нього додаватись iPCSK9. Якщо ХС-ЛПНЩ >2,2 ммоль/л (ХС-неЛПВЩ>2,9 ммоль/л) рекомендовано призначати першими iPCSK9 і при необхідності додавати езетиміб [9].

Всеукраїнською асоціацією кардіологів під час XXV Національного конгресу України було прийнято резолюцію, у якій визначили необхідність впровадження інноваційних ліпідознижувальних лікарських засобів із парентеральним шляхом уведення, зокрема з модуляцією інтерференції РНК (інклісірану) для досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ, рекомендованих ЕSС/ЕАS[5].

Слід також ураховувати, що у пацієнтів із підвищеним рівнем Lp(a) через відсутність таргетноїтерапії рекомендовано більш жорстко контролювати всі інші чинники ризику, в тому числі встановлювати нижчі цільові рівні ХС-ЛПНЩ [110]. На жаль, жодного позитивного впливу статинів на рівень Lp(a) не виявлено, можливе навіть зростання останнього. На сьогодні в клінічних дослідженнях фази ІІ та ІІІ вивчаються кілька перспективних засобів для таргетного зниження Lp(a) і вони подають дуже обнадійливі результати – в середньому 80–90% зниження Lp(a) від вихідного рівня (зокрема такі молекули як пелакарсен та олпасіран). Разом із тим, в арсеналі лікарських засобів, які використовуються для зниження ХС-ЛПНЩ є засоби, що можуть знижувати рівень Lp(a). Зокрема іPCSK9 здатні знижувати Lp(a) усередньому на 25% від вихідного. А представник нового класу ліпідознижувальних препаратів інклісіран (мала інтерферуюча РНК) показав зниження Lp(a) від 17,2 до 25,6% урізних популяціях пацієнтів [111]. Варто зазначити, що зниження Lp(a) при використанні iPCSK9 чи інклісірану не може бути розцінено як результат прямої дії препаратів, оскільки це не відповідає їх механізму дії, вочевидь, ми маємо справу з плейотропним ефектом.Ні iPCSK9, ні інклісіран не мають зареєстрованого показання щодо впливу на Lp(a), а тому таку терапію необхідно використовувати лише після детальної оцінки відношення користь / ризик та отримання інформованої згоди від пацієнта та пояснення йому всіх ризиків та варіантів лікування.

Розвиток медицини та поява нових можливостей в ліпідознижувальній терапії вимагають регулярного перегляду підходів до лікування, тому автори, враховуючи світові тенденції та наявні рекомендації для пацієнтів дуже високого та екстремально високого ризику, надають такі рекомендації [13].

• При вторинній профілактиці призначати ліпідознижувальну терапіюу хворих дуже високого ризику для досягнення рівня ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л та зниження на ≥50% від вихідного рівня –І А.
• Призначати максимальні (або максимально переносимі) дози статинів для досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ усім пацієнтам – І А.
• Якщо цільові рівні ХС-ЛПНЩ не вдається досягти за допомогою максимально-переносимих доз статинів, рекомендовано додавати езетиміб – І В.
• Якщо цільові рівні ХС-ЛПНЩ не досягаються за допомогою комбінації максимально-переносимих доз статинів та езетимібу, рекомендовано додавати іPCSK9 або інклісіран – І А.
• Для пацієнтів із рецидивом атеротромботичної події (не обов’язково того самого типу, що й перша подія) під час приймання максимально переносимої дози статину необхідно встановити цільове значення ХС-ЛПНЩ <1,0 ммоль/л – ІІв В.

Підходи до ліпідознижувальної терапіїу хворих після реваскуляризації міокарда

Пацієнти після перкутанного коронарного втручання (ПКВ) мають високий ризик розвитку CC подій включно з серцевою смертю, інфарктом міокарда, коронарною реваскуляризацією та інсультом. Однак, зниження ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л дозволяє зменшити цей ризик навіть упорівнянні з пацієнтами, які мають рівень ХС-ЛПНЩ ≥1,8 ммоль/л [117].

Аналіз, проведений Daniel E. Harrisта співавт. (2021), показав, що протягом року після ПКВ менше половини (47,8%) пацієнтів із дуже високим ризиком досягли рівня ХС-ЛПНЩ нижчого за цільовий показник 2016 ESC/EAS – 1,8 ммоль/л, але менше чверті (23,4%) мали новий цільовий показник 2019 року – <1,4 ммоль/л. Більше того, менше ніж 6% пацієнтівчерез 2 роки після ЧКВ з приводу ГКС, неемболічного ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА), досягли цільового рівня нижчого за 1,0 ммоль/л [115].

Показано, що застосування високих доз статинів упередпроцедурний період також покращує клінічні результати. Дослідження ARMYDA, ARMYDA-ACS, ARMYDARECAPTURE продемонстрували зменшення частоти перипроцедурного ГІМ та MACE після ЧКВ у пацієнтів, які отримували попередню високодозову терапію статинами. Також дані різних досліджень підтверджують важливість включення езетимібу в схему лікування, що дозволяє при збереженні ефективності зменшити дозу статинів і кількості побічних проявів високодозової статинотерапії. Також є дані щодо зменшення МАСЕ за допомогою включення в схему терапії PCSK9i, що може бути обумовлено високою ефективністю в зниженні рівня ХС-ЛПНЩ. Метааналізи досліджень ORION 9, 10 та 11 показали що й інклісіран може зменшувати частоту МАСЕ. Тобто початкова комбінована терапія статинами з езетимібом або статинами з езетимібом та інгібіторами PCSK9 може бути корисною для груп пацієнтів із дуже високим ризиком, оскільки переваги для СС системи не залежать від конкретного механізму зниження ліпідів [114, 118].

Отже, оптимізація контролю рівня ЛПНЩ після ПКВ є важливою для зниження ризику подальших серцево-судинних подій. Тому обовязковим є призначення високих доз статинів та додаткових ліпідознижувальних препаратів (езетиміб та інгібітори PCSK9) для досягнення цільових рівнів ЛПНЩ <1,4 ммоль/л, а у хворих із повторними реваскуляризаціями / рестенозами уражень рецидивами СС подій <1 ммоль/л. Важливо також ураховувати індивідуальні особливості пацієнтів та їх толерантність до статинів, і при їх непереносимості слід розглянути використання інгібітори ATP цитрат-ліази (бемпедоєва кислота) [114–116].

Автори рекомендують:

• Регулярно перевіряти рівень ХС-ЛПНЩ після ПКВ і призначати інтенсивну ліпідознижувальну терапію для досягнення рівня ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л, 1-С,а у хворих із повторними реваскуляризаціями / рестенозами уражень рецидивами СС подій <1,0 ммоль/л, 1-С.
• Статини є основою ліпідознижувальної терапії, однак для достатнього зниження ХС-ЛПНЩ варто використовувати комбіновану терапію з використанням езетимібу, iPCSK9 та/або інклісірану, 1С

Підходи до ліпідознижувальної терапії у пацієнтів із ГКС

Особливої уваги заслуговують пацієнти після ГКС. Ця категорія пацієнтів вимагає додаткових зусиль не лише для лікування ГКС та попередження його ускладнень, а й для профілактики повторних подій. У резолюції XXV Національного конгресу кардіологів України чітко зазаначено, що необхідне «…стимулювання досягнення та утримання цільових рівнів ліпопротеїдів низької щільності як одного з головних завдань вторинної профілактики на шляху до зменшення серцево-судинної захворюваності та смертності, особливо в пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда» [5]. Виділення цих пацієнтів в окрему групу екстремально високого ризику підкреслює винятково високу ймовірність прогресування захворювання та виникнення ускладнень [61, 119].

Слід зауважити, що реваскуляризація міокарда у хворих на ГКС маєобов’язково супроводжуватися медикаментозною терапією та іншими стратегіями вторинної профілактики для модифікації чинників ризику та зміни способу життя [18]. Вторинна профілактика та кардіологічна реабілітація є невід’ємною частиною лікування після реваскуляризації, оскільки такі заходи зменшують майбутню захворюваність і смертність економічно ефективним способом і можуть ще більше зменшити симптоми [17]. Саме тому починати та/або посилювати заходи вторинної профілактики, у тому числімедикаментозну терапію та зміну способу життя, варто одразу після реваскуляризації міокарда (IA)[17, 19–27]. Це знайшло підтвердження і в крайніх рекомендаціях Європейського товариства кардіологів 2025 року з ведення пацієнтів із дисліпідеміями [119].

Для пацієнтів із ГКС дуже важливим є не лише виражене, а й швидке зниження ХС-ЛПНЩ, тому їм рекомендується почати або продовжити (якщо вона була призначена до госпіталізації) високоінтенсивну статинотерапію незалежно від рівня ХС-ЛПНЩ (ІА) [61] Посилення гіполіпідемічної терапії рекомендовано здійснювати якомога швидче вже під час госпіталізації з приводу ГКС (IC) [28, 119]. Якщо рівень ХС-ЛПНЩ не досягає цільового значення, незважаючи на те що вони вже приймали максимально переносиму дозу статину та езетимібу, слід додати іPCSK9 відразу після події (під час госпіталізації з приводу ГКС, якщо можливо) (ІІаС) [10, 61, 119].

Європейські рекомендації (2023) щодо ГКС та адаптація 2025 року рекомендацій щодо менеджменту дисліпідемій ESC/EAS 2019 року підтверджують цей підхід. Після розвитку ГКС гіполіпідемічну терапію слід розпочинати якомога раніше як для покращення прогнозу, так і для підвищення прихильності пацієнта після виписки. Рекомендується розпочинати із застосування високих доз статинів (наприклад, аторвастатин або розувастатин) якомога раніше після госпіталізації, бажано перед плановим ЧКВ, для досягнення цільових показників ХС-ЛПНЩ [29, 30, 119]. Інтенсивність терапії статинами слід збільшити у пацієнтів, які отримували лікування статинами низької або помірної інтенсивності до розвитку ГКС [28]. У пацієнтів із підвищеним рівнем ХС-ЛПНЩ на тлі попереднього лікування статинами слід розглядати додаткове призначення езетимібу. У разі відсутності досягнення цільового рівня ХС-ЛПНЩ при використанні до розвитку коронарної події статину і езетимібу під час госпіталізації слід розпочинати лікування іPCSK9 [36–40, 119].

Нові рандомізовані клінічні дослідження підтверджують ефективність стратегії інтенсифікації терапії, що знижує рівень ХС-ЛПНЩ, у пацієнтів із дуже високим ризиком. Якщо зазначена ціль лікування ХС-ЛПНЩ не досягається через 4–6 тижнів лікування із застосуванням найвищої переносимої дози статину та езетимібу, доцільно додати іPCSK9 (IA) [10, 28, 61].

Важливо пам’ятати, що для пацієнтів, які протягом двох років мають повторні серцево-судинні катастрофи на фоні максимально переносимих доз статинів, рекомендовані цільові рівні ХС-ЛПНЩ <1,0 ммоль/л (IIbB) [10].

Показано, що лікування іPCSK9 є безпечним та ефективним для зниження ХС-ЛПНЩ у пацієнтів, госпіталізованих із ГКС [31–33]. Останні клінічні дослідження свідчать про покращення характеристик атеросклеротичних бляшок, підвищення їх стабільності та регресії у пацієнтів із ГКС, які отримували іPCSK9 [34, 35].

Альтернативний підхід до зниження кількості активних молекул PCSK9, що руйнують рецептори до холестерину на поверхні клітин печінки, полягає у використанні інноваційного підходу з впливом на синтез PCSK9 шляхом інтерференції РНК. У клінічних дослідженнях фази I та фази II мала молекула інтерферуючої РНК (siRNA) інклісіран, яка пригнічує синтез PCSK9, знизила рівень ХС-ЛПНЩ до 50%, і це зниження було дозозалежним [10]. Використання інкліcірану дозволяє знизити рівень ХС-ЛПНЩ на 50–55% при підшкірному застосуванні двічі на рік. Ці результати були отримані або на додаток до статинів, або без інших ліпідознижувальних препаратів, і майже без побічних ефектів [46].

Інклісіран пригнічує синтез PCSK9 у печінці з тривалим ефектом [42]. Пацієнти, які отримували статини з високим рівнем ХС-ЛПНЩ і АССЗ або принаймні з одним еквівалентом ризику АССЗ, були включені до двох РКД ORION-10 та ORION-11 (дослідження безпеки та ефективності інклісірану у пацієнтів із АССЗ та підвищеним рівнем ХС-ЛПНЩ) і отримали додаткове 50% зниження ХС-ЛПНЩ на тлі лікування інклісіраном [43]. Ця користь була постійною для пацієнтів із цукровим діабетом чи без в обох дослідженнях, а кінцеві точки серцево-судинних наслідків наразі перевіряються в дослідження фази 3, уяке включали пацієнтів з АССЗ (випробування ORION-4)[44].

Інклісіран був рекомендований експертами NICE для пацієнтів, які перенесли серцево-судинну подію та мають стійке підвищення ХС-ЛПНЩ >2,6 ммоль/л незважаючи на використання максимально переносимої дози статину [60].

Окремо слід згадати пацієнтів ХХН 4 стадії (із ШКФ в межах 15–29 мл/хв/1,73 м2). Це група, яка є однією з найбільших проблем для кардіологів і ліпідологів щодо ефективного лікування ліпідних розладів, оскільки наразі не існує рекомендованої ліпідознижувальної терапії. Разом із тим, на думку деяких авторів, виходячи з даних дослідження ORION-7, ці пацієнти можуть отримати користь від застосування інклісірану [113]. Аналогічну думку висловлюють і польські експерти [61].

Отже, пацієнти з ГКС потребують невідкладної інтенсифікації гіполіпідемічної терапії, а для деяких із них (при повторних подіях) поряд із цим необхідно встановлювати більш низькі цільові рівні ХС-ЛПНЩ (<1,0 ммоль/л). Зрозуміло, що досягти настільки низьких рівнів ХС-ЛПНЩ досить складно навіть із використанням максимальних доз статинів, тому для пацієнтів, які перенесли ГКС доцільно рекомендувати широке застосування нестатинових ліпідознижувальних агентів (у тому числі іPCSK9 та інклісіран).

Комбінована терапія

Зважаючи на те що цільові рівні ХС-ЛПНЩ (<1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) та зниження рівня ХС-ЛПНЩ на ≥50% від вихідного) не досягаються за допомогою монотерапії у багатьох пацієнтів, значна частка пацієнтів дуже високого, або екстремально високого ризику, або з дуже високим рівнем ХС-ЛПНЩ потребує додаткового лікування. У цьому випадку рекомендується комбінація з езетимібом, а при подальшому недосягненні цільових рівнів ХС-ЛПНЩ – додати іPCSK9. Слід зазначити, що також можливе додавання іPCSK9 безпосередньо до статину[10, 11, 12].

У всьому діапазоні рівнів ХС-ЛПНЩ важливою є триєдина концепція «чим нижче, тим краще», «чим раніше тим краще», «чим довше, тим краще» без нижнього порогу, принаймні до ≈1 ммоль/л. Зниження рівня ХС-ЛПНЩ може додати значні переваги пацієнтам із середнім або нижчим за середній рівень ХС-ЛПНЩ, які вже отримують лікування для зниження рівня ХС-ЛПНЩ. Пропорційне зниження ризику АССЗ, досягнуте шляхом зниження рівня ХС-ЛПНЩ (наприклад, за допомогою статину, езетимібу або іPCSK9), залежить від абсолютного зниження рівня ХС-ЛПНЩ, причому кожне зниження на 1 ммоль/л відповідає зниженню приблизно на одну п’яту в АССЗ[10, 41, 53]. Це спостереження додатково підтверджується дослідженнями, які показують, що особи з мутаціями втрати функції в генах, які кодують мішені ліпідознижувальної терапії, мали нижчий рівень ХС-ЛПНЩ і менший ризик серцево-судинних захворювань[53, 55, 56]. Важливо, що ці дослідження показують більше зниження ризику (50–55%) при зниженні ХС-ЛПНЩ на 1 ммоль/л, яке пов’язане із кумулятивним зниженням рівня ХС-ЛПНЩ протягом усього життя. Тож, причинність ХС-ЛПНЩ була чітко доведена, і зниження його стало наріжним каменем профілактики атеросклеротичних серцево-судинних захворювань[53–56].

Незважаючи на невпинне розширення арсеналу терапії зниження рівня ХС-ЛПНЩ у хворих дуже високого та екстремально високого ризику, все ще існує великий розрив між цільовими показниками щодо рівня ХС-ЛПНЩ і тим, що досягається в реальній практиці. У дослідженні DA VINCI було показано, що в Європі більшість пацієнтів з АССЗ отримували монотерапію статинами середньої інтенсивності (43,5%) або монотерапію статинами високої інтенсивності (37,5%). Лише 9% пацієнтів отримували комбінацію статину з езетимібом і 1% – комбінацію, що включає іPCSK9. На жаль, в Україні ці показники ще нижчі [57].

Причин, які перешкоджають виконанню рекомендацій, багато. Сюди входять, наприклад, передбачувані побічні ефекти, недостатня освіта пацієнтів, призначення складних схем лікування, доступність ліків і наявність реімбурсації, що також може призвести до зниження рівня прихильності пацієнтів [58].

Одним із підходів для подолання перешкод та підвищення ймовірності досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ є стратегія запропонована групою авторів із використанням комбінованої гіполіпідемічної терапії в якості першої лінії [52]. Так, для пацієнтів дуже високого та екстремально високого рівня пропонується починати лікування з комбінації статинів та езетимібу або статинів, езетимібу та іPCSK9 (включно з інклісіраном) відповідно [52], та цільовий рівень ХС-ЛПНЩ для пацієнтів з екстремально високим ризиком встановлений <1,0 ммоль/л [61].

Такий же підхід використаний і в рекомендаціях товариства кардіологів Польщі, вибір ліпідознижувальної терапії для пацієнтів залежно від ризику. Так, для пацієнтів екстремально високого ризику лікування слід починати лише з комбінованої терапії: щонайменше комбінації статинів з езетимібом чи статинів з іPCSK9 (у тому числі інклісіран), але допускається навіть використання потрійної комбінації [61].

Британські експерти для вторинної профілактики у пацієнта зі встановленим АССЗ рекомендують починати ліпідознижувальну терапію з високих доз статинів (80 мг аторвастатину), а нижчі дози можна розглядати лише в окремих випадках (потенційна негативна взаємодія з іншими ліками, високий ризик побічних явищ, бажання пацієнта використовувати нижчі дози). Особливо важливою ця рекомендація є для пацієнтів, які перенесли ГКС. Пацієнтам, які на максимально переносимих дозах статинів не досягають цільових рівнів ХС-ЛПНЩ необхідно призначити додаткову ліпідознижувальну терапію (алірокумаб, еволокумаб, езетиміб та інклісіран) [59].

Інгібітори PCSK9 слід вводити якнайшвидше (через 4–6 тижнів, якщо ціль лікування не була досягнута) пацієнтам із екстремально високимСС, у яких лікування слід починати з комбінації статину та езетимібу [61].

У дослідженні EUROASPIRE-V 71% пацієнтів із групи високого ризику не досягли мети лікування, а в дослідженні Da Vinci це було вірно для 2/3 усіх пацієнтів, незалежно від ризику, і лише близько 8% пацієнтів з екстремальним ризиком досягають мети лікування [62–64]. У таких випадках комбінована терапія є виправданою і має бути розпочата якнайшвидше.

Водночас уперше (відповідно до результатів досліджень EVOPACS, EVACS і VCU-alirocRT [66–68]) було рекомендовано використання комбінованої терапії іPCSK9 під час госпіталізації. У більшості груп високого ризику пацієнтів це єдиний шанс досягти терапевтичної мети згідно з правилами: «чим нижче, тим краще», але також «чим раніше, тим краще» та «чим довше тим краще».

Отже, гіполіпідемічна терапія в багатьох випадках потребує використання комбінації різних груп лікарських засобів для досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ та, відповідно, зниження ризику гострих СС подій та смерті. Комбінована гіполіпідемічна терапія може бути використана в якості першої лінії у хворих із ГКС [112], особливо під час госпіталізації. Це особливо актуально, для пацієнтів екстремально високого ризику, які потребують негайного зниження ХС-ЛПНЩ і використання навіть високих доз статинів апріорі не дасть бажаного ефекту.

Автори рекомендують:

• Посилити гіполіпідемічну терапію під час госпіталізації з приводу ГКС пацієнтам, які до госпіталізації отримували гіполіпідемічну терапію – І С.
• Розпочинати або продовжувати терапію високими дозами статинів чи комбінації їх із нестатиновими агентами якомога раніше, незалежно від початкових значень ХС-ЛПНЩ – І А.
• Прагнути досягти рівня ХС-ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) і знизити рівень ХС-ЛПНЩ на ≥50% від вихідного рівня протягом госпіталізації – І А, ів разі необхідності додати езетиміб до максимально переносимої дози статинів – І А.
• Рекомендувати інгібітор PCSK9 або інклісіран, якщо цільового рівня ХС-ЛПНЩ не досягнуто, незважаючи на терапію максимально переносимими дозами статинів та езетимібу через 4–6 тижнів – І А.
• Розглянути комбіновану терапію високих доз статинів та езетимібу в якості стартової під час госпіталізації з приводу ГКС–І В.
• Категорично не рекомендується зменшувати дозу ліпідознижувальних препаратів у зв’язку з досягненням дуже низьких рівнів ХС-ЛПНЩ, оскільки поточні дані підтверджують, що люди з дуже низькими концентраціями холестерину ЛПНЩ мають найменший ризик MACE без будь-яких явних проблем щодо безпеки [112]–1С.

Висновки

Отже, ССЗ залишаються провідною причиною захворюваності та смертності у світі, що обумовлює необхідність удосконалення підходів до оцінки ризику та профілактики. Визначення рівня ХС-ЛПНЩ, ХС-неЛПВЩ, АроВ та Lp(a) є ключовим для стратифікації серцево-судинного ризику, особливо у пацієнтів дуже високого та екстремально високого ризику. Досягнення цільових рівнів ХС-ЛПНЩ (<1,4 ммоль/л для дуже високого ризику, <1,0 ммоль/л для екстремального ризику) асоціюється зі зниженням частоти серцево-судинних подій та смертності, що підтверджено результатами рандомізованих клінічних досліджень.

Комбінована ліпідознижувальна терапія (статини, езетиміб, інгібітори PCSK9, інклісіран) є ефективною стратегією для досягнення цільових показників у пацієнтів із високим та екстремально високим ризиком, особливо після гострих коронарних синдромів та реваскуляризації.Визначення та контроль рівня Lp(a) мають важливе значення для оцінки інтегрального ризику та вибору інтенсивності терапії, особливо у пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією, передчасним розвитком АССЗ та іншими факторами ризику.

Для підвищення ефективності профілактики та лікування ССЗ необхідно впроваджувати сучасні підходи до стратифікації ризику, індивідуалізовувати терапію та забезпечувати мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнтів.

Список використаних джерел знаходиться в редакції