Резюме. В огляді наведено стислий опис найважливіших рекомендацій із нової настанови АНА/АСС щодо ведення пацієнтів із гострою тромбоемболією легеневої артерії.

У лютому 2026 року в журналах Circulation та JACC було опубліковано текст нової північноамериканської клінічної настанови щодо лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) у дорослих пацієнтів [1]. Цей документ був розроблений експертами Американської кардіологічної асоціації (AHA), Американського коледжу кардіології (ACC) та восьми інших провідних професійних спільнот і охоплює весь клінічний шлях пацієнта з гострою ТЕЛА – від прояву симптомів до завершення тривалого динамічного спостереження. Ключовим елементом документа є нова п'ятирівнева класифікація (категорії A–E), що підвищує точність визначення тяжкості, прогнозу й стратифікації ризику порівняно з класифікаціями Hestia та sPESI. В основу стратегії ведення випадків гострої ТЕЛА покладено три основні принципи: координована робота мультидисциплінарних команд швидкого реагування на ТЕЛА (Pulmonary Embolism Response Team, PERT), пріоритет призначення прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) для профілактики рецидивів венозної тромбоемболії (ВТЕ) та акцент на необхідності довгострокового (як мінімум річного) спостереження для раннього виявлення хронічної тромбоемболічної хвороби легень і прогнозування майбутніх ускладнень. Крім того, у настанові представлено алгоритм YEARS, розроблений для оптимізації діагностичного пошуку й зменшення частоти непотрібної візуалізації, зокрема у вагітних. Також зазначено критичні клінічні пастки, яких слід уникати, зокрема рутинне використання фільтрів нижньої порожнистої вени, необґрунтована седація та системний тромболізис у пацієнтів із групи низького ризику.

Усі рекомендації кодовано за допомогою стандартної системи, що описує клас рекомендацій (I – сильна, IIa – помірна, IIb – слабка, III – відсутність користі [помірна] або шкода [сильна]) і рівень доказовості (A, B-R [рандомізовані дослідження], B-NR [нерандомізовані дослідження], C-LD [обмежені дані] та C-EO [думка експертів]).

 

Клінічна оцінка при підозрі на гостру ТЕЛА

У настанові представлено детальний алгоритм клінічної оцінки хворих із симптомами, що викликають підозру на зв'язок із гострою ТЕЛА. Перш за все, лікар збирає анамнез і проводить фізикальне обстеження та лабораторні аналізи (рекомендація класу I), а потім кількісно оцінює клінічну ймовірність гострої ТЕЛА за допомогою валідованих шкал (наприклад, шкали Веллса, переглянутої Женевської шкали). Оцінка клінічної ймовірності може дати один із трьох результатів: низька (<15%), проміжна (15–50%) або висока (>50%) імовірність ТЕЛА. При низькій імовірності проводиться оцінка пацієнта на відповідність критеріям виключення ТЕЛА (PE Rule Out Criteria, PERC [табл. 1]): якщо всі критерії виконуються, клінічна ймовірність ТЕЛА вважається дуже низькою і подальше обстеження на ТЕЛА не проводиться. Для решти пацієнтів із низькою клінічною ймовірністю, а також для пацієнтів із проміжною клінічною ймовірністю ТЕЛА рекомендується визначити рівень D-димеру в крові й проаналізувати результат із використанням вікового порогового рівня (вік × 10 мкг/л): значення нижче цього рівня дозволяють із достатньою впевненістю виключити ТЕЛА без проведення візуалізації. Для підвищення точності діагностики в цих пацієнтів доцільно дотримуватися алгоритму YEARS, який пропонує використовувати порогове значення D-димеру 500 мкг/л за наявності ознак тромбозу глибоких вен, кровохаркання та/або ТЕЛА як найбільш імовірного діагнозу (достатньо одного із цих трьох критеріїв), і порогове значення 1000 мкг/л – за їх відсутності (рекомендація класу IIa). У вагітних рекомендується використовувати спеціальний окремий адаптований алгоритм YEARS. У ситуаціях «0 критеріїв YEARS і D-димер <1000 мкг/л» та «≥1 критерій YEARS і D-димер <500 мкг/л» діагноз ТЕЛА виключається. В інших випадках проводиться діагностична візуалізація. Також візуалізація показана всім пацієнтам із високою клінічною ймовірністю ТЕЛА (ймовірність >50%). Візуалізаційним методом вибору для підтвердження діагнозу ТЕЛА є КТ-ангіографія легеневих артерій (КТЛА) із кількісною оцінкою співвідношення розмірів правого й лівого шлуночків (ПШ/ЛШ) (I). Результат вентиляційно-перфузійної (V/Q) сцинтиграфії, що відповідає високій імовірності ТЕЛА, також є достатнім для постановки діагнозу. V/Q-сканування виконується за неможливості проведення КТЛА і має перевагу перед магнітно-резонансною (МР)-ангіографією з контрастом. Зі свого боку, вентиляційно-перфузійна однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (V/Q SPECT) є більш інформативною, ніж планарна V/Q-сцинтиграфія.

Використовувати ехокардіографію (ЕхоКГ) як метод підтвердження або виключення ТЕЛА не рекомендується (III, відсутність користі), проте результати ЕхоКГ, а саме показники дисфункції ПШ (зокрема співвідношення ПШ/ЛШ наприкінці діастоли, систолічна екскурсія кільця трикуспідального клапана, систолічний тиск у ПШ, ознака Макконнелла, пікова швидкість потоку на трикуспідальному клапані, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки, а також ступінь респірофазного колапсу нижньої порожнистої вени) є вкрай корисними для класифікації ризику.

 

 

Нова система клінічних категорій AHA/ACC

Ключове нововведення настанови – впровадження власної класифікації AHA/ACC під назвою «Клінічні категорії гострої ТЕЛА» (табл. 2), яка замінює трирівневу систему оцінки ризику (низький, середній, високий ризик). Нова класифікація описує п'ять категорій і низку підкатегорій, дозволяє ранжувати пацієнтів за ризиком несприятливих наслідків у діапазоні від низького до дуже високого і має допомогти лікарю у визначенні тяжкості стану й прогнозу пацієнта з гострою ТЕЛА, а також полегшити ухвалення науково обґрунтованих терапевтичних рішень. Окрім традиційних параметрів (основні показники життєдіяльності, оцінки за шкалами PESI/sPESI/Hestia, рівні біомаркерів і результати візуалізації ПШ), нова класифікація враховує рівні лактату й інвазивно вимірюваний серцевий індекс, що допомагає у виявленні початкових стадій шоку.

Крім того, до класифікації ТЕЛА вводиться респіраторний модифікатор (R) – його додають до категорій С–D (наприклад, C3R, D2R) за наявності дихальної недостатності (табл. 2). Цей підхід точніше відображає всі можливі варіанти тяжкості ТЕЛА – від безсимптомних форм до небезпечної для життя серцево-легеневої недостатності.

Рекомендації щодо обстеження пацієнтів залежно від категорії ТЕЛА:

Категорії А–В – для оцінки короткострокового ризику рекомендується використовувати індекси / шкали PESI, sPESI та/або Hestia (I);

Категорії А–С – проведення ангіографії з метою кількісної оцінки тромбозу для стратифікації ризику не рекомендується (III, відсутність користі);

Категорія С – для оцінки короткострокового ризику ускладнень і смерті рекомендується вимірювання щонайменше 1 серцевого біомаркера (тропоніну, мозкового натрійуретичного пептиду [BNP]) (I);

Підкатегорія С3 – рівень середнього артеріального тиску <80 мм рт. ст. може вказувати на необхідність ескалації терапії (IIa);

Підкатегорія D2 – доцільно провести оцінку на наявність ознак нормотензивного шоку (IIa);

Категорії С–Е – для оцінки короткострокового ризику ускладнень і смерті рекомендується вимірювання рівня лактату у венозній або артеріальній крові (I);

Категорії С–D – для оцінки короткострокового ризику ускладнень і смерті рекомендується візуалізація ПШ (I) методом ЕхоКГ (має перевагу перед комп'ютерною томографією [IIa]).

 

 

Організація допомоги хворим на ТЕЛА

У пацієнтів категорій A–B за умови низького 90-денного ризику, а також за наявності доступу до АКТ і надійного експертного спостереження може бути ухвалено рішення про амбулаторне лікування (IIa). Решта пацієнтів із ТЕЛА лікуються в стаціонарі, утім хворі, які отримують тромболізис (системний або катетер-спрямований [КСТ]), мають перебувати під наглядом у відділенні інтенсивної терапії (I). Гемодинамічно стабільних пацієнтів із категорій С3–D у деяких випадках можна переводити до медичних центрів, що застосовують високотехнологічні спеціалізовані (advanced therapies) методи терапії (IIb), транспортування нестабільних пацієнтів із категорії E до інших центрів без попередньої стабілізації забороняється (III, шкода). Як було зазначено вище, до оцінки пацієнтів категорій C–E має залучатися команда PERT (I). Оцінка мультидисциплінарною командою також може бути корисною для пацієнтів із категорій низького ризику (А або В) із множинними або тяжкими супутніми захворюваннями, наприклад із внутрішньочерепним крововиливом.

До складу команд PERT передбачається залучати пульмонологів, реаніматологів / інтенсивістів, інтервенційних кардіологів, кардіохірургів, гематологів, радіологів і фахівців у галузі невідкладної медицини. Дані реєстру National PERT Consortium показують, що впровадження PERT призвело до частішого застосування інтервенційних методів лікування, особливо КСТ (зростання частоти з 1 до 14%). Однак показники 30-денної смертності й частоти великих кровотеч при використанні PERT варіюють між закладами (9–44% і 9–24% відповідно), що підкреслює необхідність подальшої стандартизації тактики ведення ТЕЛА.

 

Лікування ТЕЛА

Рекомендації щодо фармакологічної та інтервенційної терапії ТЕЛА базуються на клінічній категорії (А–Е), якій пацієнт відповідає на момент проведення оцінки.

Антикоагулянтна терапія (АКТ)

Усі хворі з гострою ТЕЛА мають отримувати АКТ, при цьому ПОАК і НМГ забезпечують швидкий та передбачуваний антикоагулянтний ефект у більшості пацієнтів. Подальша тактика ведення залежить від індивідуальних факторів ризику небажаних явищ і ґрунтується на результатах обстежень, у тому числі рівнях біомаркерів, розмірах і функції ПШ, а також показниках гемодинаміки. Залежно від виявлених факторів ризику може ухвалюватися рішення про проведення високотехнологічної терапії, зокрема катетер-спрямованого тромболізису (КСТ), механічної тромбектомії (МТ), хірургічної емболектомії та екстракорпоральної мембранної оксигенації. Основні принципи ведення пацієнтів із гострою ТЕЛА представлені на рисунку 1.

 

 

АКТ (за відсутності протипоказань) є основним методом лікування пацієнтів із підтвердженою гострою ТЕЛА. У пацієнтів із ТЕЛА низького ризику (категорії А та В) антикоагуляція одразу розпочинається з призначення ПОАК. У пацієнтів із показаннями до початкової парентеральної АКТ (категорії С–Е) низькомолекулярний гепарин (НМГ) має перевагу перед нефракціонованим гепарином (НФГ) через менший ризик рецидиву ВТЕ й гепариніндукованої тромбоцитопенії. При категорії С2 і вище, низькому ризику кровотеч і неможливості негайної візуалізації доцільним може бути невідкладний (не чекаючи візуалізації) початок емпіричної терапевтичної антикоагуляції. Для довгострокового лікування перевага надається препаратам із групи ПОАК з огляду на їхню ефективність у профілактиці рецидиву тромбозу, простоту застосування та нижчий ризик великих кровотеч порівняно з антагоністами вітаміну К (АВК). Пацієнтам із певними супутніми захворюваннями, зокрема ожирінням, хронічною хворобою нирок і захворюваннями печінки, потрібні індивідуальні стратегії дозування. Наприклад, при тяжкому ожирінні може бути доцільним зменшення дози НМГ для зниження ризику кровотеч. У разі гострої ТЕЛА у вагітних застосування ПОАК та АВК протипоказано через ризики для плода й новонародженого. ПОАК також протипоказані пацієнткам, які годують груддю, через потенційний розвиток антикоагулянтного ефекту в дитини, яка отримує грудне молоко. Пацієнтам з антифосфоліпідним синдромом бажано призначати АВК, щоб знизити ризик повторних тромботичних подій, особливо в артеріальному руслі. У певних групах пацієнтів (наприклад, із тяжкою нирковою або печінковою недостатністю) застосування антикоагулянтів вимагає особливої обережності і, як наслідок, спільного ухвалення рішень.

При непереносимості антикоагулянтів експерти АНА/ АСС вважають доцільним для зниження ризику рецидиву ВТЕ розглянути можливість встановлення фільтра в нижню порожнисту вену (НПВ) (IIa). Проводити рутинне встановлення фільтрів пацієнтам на адекватній АКТ не рекомендується (III, шкода). Проте якщо ТЕЛА розвинулася на тлі оптимальної АКТ, то в пацієнтів із категорій В–Е можна розглянути можливість встановлення фільтра в НПВ (IIb). У разі встановлення фільтра в НПВ рекомендується обирати змінні фільтри з їхнім подальшим видаленням (I).

Гемодинамічна терапія, вентиляція та механічна підтримка кровообігу

За відсутності достатньої кількості рандомізованих порівняльних досліджень різних стратегій рекомендації АНА/АСС щодо гемодинамічної підтримки пацієнтів із гострим ТЕЛА є обмеженими. Наявні дані підтверджують доцільність використання вазопресорів та інотропних препаратів при кардіогенному шоці для поліпшення серцевого викиду й підтримання системної перфузії (I), а також свідчать про можливу доцільність застосування обережної інфузійної терапії для корекції об'єму циркулюючої крові при зниженому переднавантаженні (IIb), підтримки діурезу для зниження навантаження на стінку ПШ при перевантаженні об'ємом, а також використання інгаляційних препаратів, що розширюють легеневі судини, для зниження судинного опору й поліпшення функції ПШ (IIb). Окрема рекомендація класу III (шкода) вказує на необхідність відмовитися від глибокої седації та механічної вентиляції легенів у пацієнтів із категорій С–Е за відсутності клінічних показань через ризик гемодинамічного колапсу. Рекомендація класу IIa підтримує використання вено-артеріальної екстракорпоральної мембранної оксигенації для стабілізації гемодинаміки й поліпшення оксигенації в пацієнтів із рефрактерним кардіогенним шоком (категорія Е2).

Високотехнологічні методи лікування

До високотехнологічних методів лікування гострої ТЕЛА належать системний тромболізис, КСТ, МТ і хірургічна емболектомія. Ці методи застосовуються разом з АКТ і лише в пацієнтів із прийнятним геморагічним ризиком. Зведена інформація про рекомендації АНА/АСС щодо вибору спеціалізованого методу лікування з урахуванням клінічної категорії ТЕЛА представлена в таблиці 3.

Основні моменти цього розділу настанови:

Системний тромболізис: для категорій A–C2 системний тромболізис не рекомендується (III, шкода) через ризик значної кровотечі та внутрішньочерепного крововиливу; у разі категорій Е1–Е2 комбінація системного тромболізису й антикоагуляції перевершує окреме застосування АКТ у зниженні ризиків смерті та рецидиву ТЕЛА (IIa).

КСТ, МТ, хірургічна емболектомія: КСТ / МТ не рекомендується застосовувати при категоріях А–С1, а хірургічну емболектомію – при категоріях А–С3 через відсутність користі (III); у категорії Е1 застосування КСТ / МТ / хірургічної емболектомії слід розглядати як спосіб профілактики клінічного погіршення та зниження короткострокового ризику смерті (IIa). Експерти визнають невизначеність у виборі між КСТ і МТ для категорій C2–D, оскільки незрозуміло, який із цих методів є кориснішим за інший. Також залишається неясним ефект від КСТ або МТ для категорій C2–C3 порівняно з окремим застосуванням антикоагулянтної терапії.

 

 

Ведення пацієнтів після гострого епізоду ТЕЛА

У настанові підкреслюється, що лікування ТЕЛА не завершується після виписки пацієнта зі стаціонару / закінчення гострої фази амбулаторного лікування. Основні завдання подальшого спостереження включають оцінку динаміки зміни вираженості симптомів, забезпечення адекватності АКТ, оцінку індивідуального ризику рецидиву ВТЕ й кровотеч, виявлення супутньої тромбофілії (за необхідності) і довгострокових ускладнень ТЕЛА (наприклад, хронічної тромбоемболічної хвороби легень [ХТЕХЛ]). Пацієнтам із неускладненим перебігом захворювання часто достатньо спостереження у лікаря первинної ланки. Пацієнти з ускладненнями часто потребують уваги міждисциплінарної команди фахівців та/або спостереження в спеціалізованій клініці.

Перший контрольний візит має відбутися протягом першого тижня після виписки пацієнта зі стаціонару. Його цілі: навчання пацієнта, подолання перешкод на шляху до ефективної АКТ, пояснення важливості дотримання режиму приймання призначених препаратів і виявлення геморагічних ускладнень (I). Приблизно через 3 місяці після діагностики гострої ТЕЛА проводиться другий візит до лікаря для обговорення тривалості АКТ, оцінки стійких симптомів і визначення необхідності подальших обстежень (I). Під час усіх наступних візитів протягом року після гострої ТЕЛА лікар обов'язково запитує в пацієнта про відповідні симптоми й функціональні обмеження в рамках скринінгу на ХТЕХЛ та інші захворювання, що викликають такі прояви (I). Клінічна оцінка, медичний і сімейний анамнез пацієнта, а також відповідна до віку схема онкопошуку можуть допомогти у виявленні ракової пухлини як причини розвитку гострої ТЕЛА. Водночас проводити рутинну візуалізацію за допомогою КТ або ПЕТ-КТ із метою пошуку злоякісної пухлини не рекомендується (III, відсутність користі). Окрім фізичних симптомів, у пацієнтів, які перенесли ТЕЛА, важливо оцінювати якість життя, а також ознаки депресії та тривожності. Крім того, жінкам репродуктивного віку, які отримують АКТ, показані консультації з питань контрацепції, планування вагітності та контролю менструальної крововтрати.

Тривалість АКТ визначається етіологією ТЕЛА і, як наслідок, ризиком рецидиву ВТЕ. При спровокованій ТЕЛА (наявність значного оборотного фактора ризику [табл. 4]) терапія антикоагулянтами триває 3–6 місяців після діагностики гострої ТЕЛА, після чого антикоагулянт скасовують. При неспровокованій ТЕЛА або ТЕЛА, викликаній персистуючим фактором ризику (табл. 4), рекомендується продовжувати терапію антикоагулянтом після 6 місяців АКТ. У разі розвитку ТЕЛА на тлі активного раку також рекомендована подовжена антикоагуляція (ПОАК або НМГ). Якщо ухвалено рішення проводити подовжену АКТ, ПОАК мають перевагу перед АВК, оскільки рідше викликають кровотечі. Для додаткового зниження геморагічного ризику рекомендується використовувати половинну дозу апіксабану або ривароксабану (усі рекомендації класу I). За наявності протипоказань до застосування ПОАК рекомендується призначення АВК (I), при протипоказаннях до АКТ або відмові пацієнта приймати антикоагулянти для тривалої профілактики рецидиву ВТЕ доцільно використовувати низьку дозу ацетилсаліцилової кислоти (IIa).

 

 

Рецидив ТЕЛА

У пацієнтів, які отримують терапевтичну АКТ, рецидив ТЕЛА трапляється рідко. Підвищений ризик відзначається в онкологічних хворих і пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом. При підозрі на розвиток рецидиву ТЕЛА на тлі терапевтичної АКТ для підтвердження діагнозу рекомендується провести візуалізацію: бажано КТЛА, але можна і V/Q-сканування, особливо якщо в пацієнта вже є результати цього обстеження (I). Крім того, необхідно провести комплексне обстеження з метою пошуку причини рецидиву. Якщо пацієнт отримував недостатню дозу антикоагулянту або доведено не дотримувався дози чи режиму приймання препарату, то рекомендується просто забезпечити терапевтичний рівень антикоагуляції без внесення змін до раніше призначеної схеми АКТ. При рецидиві ТЕЛА, що розвинувся на тлі документально підтвердженої терапевтичної антикоагуляції, слід призначити пацієнту альтернативний препарат, зазвичай із парентеральним шляхом введення, наприклад НМГ або фондапаринукс (IIa). Якщо рецидив розвинувся на тлі вживання половинної дози ПОАК, доцільно збільшити дозу до повної. Якщо пацієнт із рецидивом отримує НМГ, слід розглянути можливість збільшення дози на 20–25% (IIa).

 

Ускладнення та наслідки ТЕЛА

Згідно із сучасними даними, до половини пацієнтів із гострою ТЕЛА продовжують відчувати задишку та/або функціональні порушення після 3-місячної терапії антикоагулянтами, і в такої ж частки хворих спостерігаються стійкі, часто безсимптомні порушення перфузії, що називаються залишковою обструкцією легеневих судин (residual pulmonary vascular obstruction, RPVO). Комбінацію цих ознак називають хронічною тромбоемболічною хворобою легень (ХТЕХЛ), яка може також супроводжуватися легеневою гіпертензією (ЛГ) у спокої (це поєднання називається хронічною тромбоемболічною легеневою гіпертензією [ХТЕЛГ]). Поширеність ХТЕЛГ після гострої ТЕЛА становить приблизно 3%; поширеність ХТЕХЛ без ЛГ точно невідома, але, як вважають, вона щонайменше така сама. При збереженні симптомів через ≥3 місяці після гострої ТЕЛА обов'язково проводиться пошук причини цих симптомів, щоб зрозуміти, чи пов'язані вони з ХТЕХЛ. Діагностичний алгоритм представлено на рисунку 2.

 

 

З повним текстом настанови англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті АНА за адресою: www.ahajournals.org.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Олена Грибова