Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Клинические рекомендации

загрузить PDF (237.94 K)

Рекомендации ACC/AHA/SCAI по чрескожным коронарным вмешательствам: что нового?

В конце 2007 г. опубликованы обновления к руководству ACC/AHA/SCAI по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) от 2005 г. с учетом накопившейся за последние три года доказательной базы. Информация об обновлениях размещена в журналах Circulation, Journal of the American College of Cardiology и Catheterization and Cardiovascular Interventions, а также на официальных сайтах Американского общества кардиологов (American College of Cardiology, ACC), Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) и Общества по сердечно-сосудистым вмешательствам и ангиографии (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI).

Обновленная версия руководства отображает консенсус мнений, основанных на обзорах последних клинических исследований и других новых данных, имеющих отношение к изменению подходов к использованию ЧКВ. В центре внимания экспертов были результаты клинических исследований, представленные в 2005 и 2006 гг. на ежегодных научных конференциях ACC, AHA и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).

Наиболее важные изменения касаются следующих вопросов: тактика ведения больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (в свете ранней инвазивной и начальной консервативной (селективно-инвазивной) стратегий); диагностические инструменты для оценки риска; критерии отбора больных для коронарной ангиографии; облегченное ЧКВ; спасительное ЧКВ; ЧКВ после успешного тромболизиса; ЧКВ у лиц, не подвергшихся фибринолизу; вспомогательная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия; вторичная профилактика коронарных событий после ЧКВ. Большинство из обновлений вкратце представлены в нашем обзоре.

Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Наиболее существенные изменения были внесены в этот раздел рекомендаций, прежде всего в связи с проблемой выбора стратегии лечения.

Следует подчеркнуть, что в зарубежной и отечественной литературе термины, связанные с консервативной и инвазивной стратегиями, не в полной мере совпадают, что может вызывать некоторые разночтения. Зарубежные авторы широко используют термины «ранняя (первичная) инвазивная» и «инициальная (начальная) консервативная, или селективно-инвазивная стратегия». Ранняя инвазивная стратегия в странах Европы и Северной Америки обозначает использование ЧКВ как можно раньше и практически для всех пациентов рассматриваемой категории, до получения результатов неинвазивных тестов и обнаружения неэффективности фармакотерапии. Инициальная (начальная) консервативная стратегия подразумевает, что лечение для всех лиц рассматриваемой категории стартует с фармакотерапии, а далее в зависимости от показаний в как можно более короткие сроки определяют больных, для которых более целесообразно использование ЧКВ (например, в связи с рефрактерной стенокардией, приступами ангинозной боли в покое или при минимальной активности пациента, невзирая на активную фармакотерапию), в связи с чем данную стратегию называют также «селективно-инвазивной». В то же время отечественные врачи обычно оперируют понятиями «ранней инвазивной» и «консервативной» стратегий ведения пациента, при этом то, что подразумевается под «ранней инвазивной», в наших условиях по сути представляет собой селективно-инвазивную стратегию, а действительно ранняя инвазивная, в силу известных обстоятельств, остается практически нереальной (по меткому выражению профессора Н.А. Грацианского – «недостижимо инвазивная»). Под консервативной стратегией наши специалисты подразумевают полное отсутствие ЧКВ (в зарубежных публикациях этот подход вообще обсуждается достаточно редко, поскольку ЧКВ рассматривается как метод выбора).

Изначально рутинная ранняя инвазивная стратегия считалась наилучшим подходом к ведению больных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST. Коронарную ангиографию советовали проводить в ближайшие 48 ч после госпитализации и, с учетом полученных данных, как можно скорее выполнять ЧКВ или аортокоронарное шунтирование, что было основано на соответствующей доказательной базе.

Так, в исследовании TACTICS-TIMI 18 (2001) такая стратегия сопровождалась достоверно меньшим риском ИМ и повторной госпитализации в связи с острым коронарным синдромом (ОКС), по сравнению с более избирательным подходом к инвазивному лечению (ангиография с последующей реваскуляризацией в соответствии с коронарной анатомией только в случаях возобновления выраженной ишемии миокарда). Вместе с тем по результатам этого исследования ранний инвазивный подход не сопровождался снижением смертности – это преимущество срабатывало только в отдаленной перспективе, обнаруживаясь лишь при более длительных сроках наблюдения. В исследовании FRISC II (2000) ранний инвазивный подход сопровождался снижением смертности и частоты нефатального ИМ, прежде всего у больных высокого риска. Согласно данным исследования RITA 3 (2002), в первый год различий по смертности и частоте ИМ между группами раннего инвазивного и начального консервативного лечения практически не было, но при дальнейшем наблюдении преимущества инвазивной стратегии по этим двум показателям стали очевидны и постоянно возрастали в течение 5 лет исследования.

Метаанализ S.R. Mehta и соавт. (2005) показал несколько худшие результаты в группе рутинной ранней инвазивной стратегии по сравнению с инициальной фармакотерапией на ранних сроках лечения: внутрибольничная смертность при раннем инвазивном лечении составила 1,8% по сравнению с 1,1% в группе начальной консервативной терапии. Однако, согласно результатам этого метаанализа, ранняя инвазивная стратегия обеспечила преимущества при длительном наблюдении (смертность после выписки из клиники – 3,8 vs 4,9%; снижение риска повторных госпитализаций и улучшение качества жизни пациентов), которые были наиболее выраженными у больных более высокого риска.

Переломным стало исследование ICTUS (2005). Оно включило 1200 больных с ОКС без подъема ST и с повышением уровня кардиотропонина, которые, согласно бытующим представлениям, нуждались в раннем инвазивном лечении. Однако по результатам исследования выяснилось, что ранний инвазивный подход к ведению таких больных, по сравнению с селективно-инвазивным, не оказал влияния на первичную конечную точку и смертность, но сопровождался достоверным возрастанием риска ИМ (на 5,2%). Несмотря на то что селективно-инвазивное лечение несколько повышало частоту повторных госпитализаций в связи с ОКС, этим пациентам повторные инвазивные вмешательства требовались на 25% реже. По частоте встречаемости и тяжести стенокардии различий между группами через 1 год не отмечено.

На основании результатов ICTUS в руководстве ACC/AHA по ведению больных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST от 2007 г. было рекомендовано, что у первично стабилизированных пациентов может рассматриваться возможность применения селективно-инвазивной стратегии в качестве альтернативы раннему инвазивному подходу.

Метаанализ, объединивший результаты исследований, посвященных ЧКВ при ИМ без подъема ST (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, RITA 3, TRUCS, VINO, ISAR-COOL, ICTUS), подтвердил долгосрочные преимущества ранней инвазивной стратегии по показателям общей смертности, частоты нефатальных ИМ и госпитализаций (A.A. Bavry et al., 2006). Аналогичный вывод был получен по данным Кокрановского обзора того же года (M.R. Hoenig et al., 2006).

Окончательно этот вопрос еще не решен. На сегодня большинство экспертов склоняются к мнению о том, что срочное применение инвазивного лечения во всех случаях ОКС без подъема сегмента ST является обоснованным для больных высокого риска. Для пациентов низкого риска может рассматриваться возможность проведения начальной консервативной терапии с дальнейшим определением необходимости в ЧКВ. Краткое описание этого подхода в соответствии с руководством ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007) приведено в таблице 1.

 

посмотреть таблицу:
в текущем окне
в новом окне
Таблица 1. Выбор начальной стратегии лечения (инвазивной или консервативной)

Однако в связи с результатами ICTUS в руководство введена новая рекомендация, которая допускает возможность осуществления начальной консервативной (селективно-инвазивной) стратегии даже у пациентов высокого риска, включая лиц с позитивным тестом на тропонин (IIb, В).

Более подробно обновления рекомендаций 2005 г. представлены в таблице 2. Нововведения опираются главным образом на рекомендации ACC/AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST от 2007 г.

 

посмотреть таблицу:
в текущем окне
в новом окне
Таблица 2. Обновленные подходы к ЧКВ у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST

Диагностика, оценка риска

В рекомендации добавлено пояснение относительно инструментов для стратификации риска пациента, поскольку правильная и быстрая оценка риска лежит в основе принятия клинического решения и выбора той или иной тактики. Так, клиницисту необходимо иметь представление о моделях расчета риска TIMI, GRACE, PURSUIT.

Оценочная шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), предложенная E.M. Antman и соавт. в 2000 г. и верифицированная в исследованиях TIMI IIB и ESSENCE, представляет собой простой и достаточно популярный инструмент для оценки риска. Для определения степени риска необходимо использовать 7 критериев: возраст 65 лет и старше; как минимум 3 фактора риска ишемической болезни сердца (ИБС) (гиперхолестеринемия, ИБС в семье, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение); первичный коронарный стеноз 50% диаметра сосуда и более; отклонение сегмента ST; как минимум 2 приступа стенокардии в предыдущие 24 ч; использование аспирина в предшествующие 7 дней; повышенный уровень кардиальных биомаркеров в сыворотке крови. Наличие каждого из критериев оценивается в 1 балл. Соответственно, чем большее количество баллов получает пациент, тем выше для него риск смерти и сердечно-сосудистых событий (табл. 3).

 

посмотреть таблицу:
в текущем окне
в новом окне
Таблица 3. Шкала оценки риска TIMI

Модификация оценочной шкалы TIMI – индекс риска TIMI – учитывает конкретный возраст пациента, величину его артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и может быть полезным в оценке риска смерти не только в ближайшее время после перенесенного ОКС (включая нестабильную стенокардию, ИМ с/без подъема ST), но и в отдаленные сроки, в частности в течение 30 дней и 1 года. Более подробно о TIMI можно узнать на сайте www.timi.org.

Существует также модель оценки риска PURSUIT, основывающаяся на дизайне и результатах соответствующего исследования (Platelet Glycoprotein IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy, 2000). В этой модели учитываются такие критерии, как пожилой возраст, повышенная ЧСС, увеличенное систолическое АД, депрессия сегмента ST, признаки сердечной недостаточности, наличие кардиальных энзимов в сыворотке крови. Они ассоциированы с возрастанием смертности и риска ИМ (в том числе повторного) в 30-дневный период.

Модель оценки риска GRACE, которой чаще отдают предпочтение европейские кардиологи, также основывается на соответствующем исследовании, а точнее – регистре (Global Registry of Acute Coronary Events); ее верификация была осуществлена в исследованиях GRACE и GUSTO. С помощью этой модели можно оценить риск внутрибольничной летальности, смертности и развития ИМ, а также смерти и развития ИМ в течение полугода (в том числе после выписки из больницы); определить наиболее подходящий для данного пациента с ОКС способ лечения и его интенсивность. Эта модель также достаточно проста, необходимая информация может быть получена при первичном обследовании, существуют соответствующие программы для компьютера и КПК. В GRACE используются 8 критериев: пожилой возраст; класс острой сердечной недостаточности по T. Killip; повышенный уровень систолического АД; изменение сегмента ST; остановка сердца, увеличение концентрации креатинина сыворотки крови; положительные кардиальные биомаркеры; повышенная ЧСС. Более подробную информацию о GRACE можно получить на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace (здесь также можно бесплатно загрузить программу-калькулятор для расчета риска, в том числе для КПК).

Сравнительный анализ представленных шкал риска (TIMI, GRACE и PURSUIT) показал, что все они отличаются хорошей прогностической точностью в отношении риска смерти и ИМ в течение 1 года, в связи с чем могут быть полезны для определения пациентов, которые получат наибольшие преимущества от агрессивной терапии, включая раннюю реваскуляризацию коронарных сосудов (R.P. Giugliano, E. Braunwald, 2005).

В новое руководство добавлена также некоторая информация по электрокардиографии (ЭКГ), где обсуждается большое значение этого метода исследования для оценки риска пациента. ЭКГ играет одну из ключевых ролей в оценке состояния пациента с ОКС и определении наиболее целесообразных подходов к его лечению, предоставляя уникальную диагностическую и прогностическую информацию.

Одним из наиболее важных показателей считается положение сегмента ST. Диагноз ИМ подтверждается обнаружением кардиальных биомаркеров в крови у 90% больных с подъемом ST ≥ 1 мм не менее чем в двух смежных отведениях. Такие пациенты, как известно, являются кандидатами на проведение активной реперфузионной терапии – без подъема ST последняя противопоказана, за исключением подтвержденных случаев заднего инфаркта. Кроме того, подъем ST указывает на высокий риск смерти в ранние сроки.

Депрессия ST может быть признаком нестабильной стенокардии или ИМ без подъема ST (в таком случае в основе дифференциального диагноза лежит определение кардиальных биомаркеров в крови) и позволяет прогнозировать высокий риск смерти в ближайшие полугода, при этом степень депрессии ST находится в тесной связи с вероятностью неблагоприятных исходов (S. Savonitto et al., 2005).

Диагностическую и прогностическую ценность при ОКС также имеют зубцы Q, T, о которых столь же подробно рассказывается в новом руководстве.

Хроническая болезнь почек

Также добавлен раздел о тактике ведения пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП). В частности, внесены рекомендации:

1. «У пациентов с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема ST следует оценить клиренс креатинина и по результатам этого теста при необходимости корректировать дозы лекарственных препаратов, которые выводятся почками (I, В)».

2. «У пациентов, страдающих ХБП, при необходимости проведения ангиографии следует использовать изоосмолярные контрастные вещества (I, А)».

Эти требования сформулированы еще в руководстве ACC/AHA по ведению больных с нестабильной стенокардией/ ИМ без подъема сегмента ST от 2007 г. и обусловлены тем, что ХБП является значительным фактором риска для развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии, в том числе коронарного риска. Так, наличие ХБП, даже на ранней стадии, повышает риск серьезных осложнений после перенесенного ИМ. У пациентов, находящихся на гемодиализе, частота сердечно-сосудистых событий в 10-30 раз выше, чем в общей популяции. Кроме того, как указано в руководстве ACC/AHA по ведению больных с нестабильной стенокардией/ИМ без подъема сегмента ST (2007), почечная дисфункция снижает специфичность такого важного показателя, как тропонин Т (R.J. Aviles et al., 2002). В связи с этим согласно оценочной шкале GRACE концентрация креатинина в крови рассматривается в качестве одного из 8 независимых факторов риска.

Однако следует помнить, что хотя ХБП и обусловливает более высокий риск и худший прогноз для лиц с ОКС, это не обозначает автоматического возрастания преимуществ от лечения таких пациентов. Возможные осложнения лечения ОКС, в частности геморрагические, у этой категории больных встречаются чаще в связи с дисфункцией тромбоцитов и неверным расчетом доз препаратов (почечная недостаточность – независимый фактор риска передозировки лекарственных средств). Эти осложнения могут значительно уменьшить или полностью нивелировать преимущества фибринолитической терапии, антитромбоцитарных препаратов и гемокоагулянтов. Применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ХБП также может быть небезопасным, поскольку у таких пациентов может развиться гиперкалиемия и ухудшиться функция почек. Дополнительный риск несут инвазивные методы диагностики и лечения ОКС: ангиография способна вызывать контрастиндуцированную нефропатию, а ЧКВ у пациентов с ХБП ассоциированы с высоким риском ранних и поздних осложнений (кровотечений, рестенозов, смерти).

Облегченное ЧКВ

Облегченным ЧКВ называется планируемая стратегия немедленного проведения ЧКВ после назначения фармакотерапии, призванной улучшить проходимость коронарных сосудов и повысить эффективность вмешательства. Такая фармакотерапия может включать высокие дозы гепарина, ингибитор IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов, фибринолиз (в полной или сниженной дозе) или комбинацию ингибитора IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов и уменьшенной (обычно 50%) дозы фибринолитика. Облегченное ЧКВ следует отличать от первичного ЧКВ без фибринолиза; от первичного ЧКВ с применением ингибитора IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов, назначенного уже в ходе проведения ЧКВ; от немедленного или отсроченного ЧКВ после успешного фибринолиза; от спасительного ЧКВ после безуспешного тромболизиса. Потенциальными преимуществами спасительного ЧКВ считаются более ранняя реперфузия, меньшие размеры инфаркта, улучшение стабильности состояния пациента, более высокий процент успешных вмешательств, более высокая степень коронарного кровотока по TIMI, более высокая выживаемость больных; потенциальным риском – увеличение вероятности геморрагических осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. Кроме того, эта процедура влечет за собой заметное удорожание лечения.

Однако на момент выхода предыдущей версии руководства (2005) о реальной эффективности и безопасности этого вида вмешательства было мало что известно, в связи с чем облегченное ЧКВ рекомендовалось в качестве альтернативы у пациентов высокого риска, которым не может быть проведено немедленное первичное ЧКВ.

К настоящему времени появились некоторые доказательные данные, которые позволили уточнить эту рекомендацию.

Как оказалось, на сегодняшний день клинические исследования не обнаружили преимуществ облегченного ЧКВ в снижении размеров инфаркта и улучшении исходов. Крупнейшим из таких исследований было ASSENT-4 (2006), в котором облегченное ЧКВ с полной дозой тенектеплазы сравнивалось с обычным (первичным) ЧКВ. Испытание было прекращено досрочно ввиду высокого уровня внутрибольничной смертности в группе облегченного ЧКВ (6 vs 3%, p=0,01). Кроме того, в группе облегченного ЧКВ имели место повышение комбинированной первичной конечной точки (смерть, шок и застойная сердечная недостаточность – 18,6 vs 13,4%, p=0,0045) и тенденция к увеличению 90-дневной смертности (6,7 vs 4,9%, p=0,14). Это исследование имело ряд недостатков, в связи с чем изучение эффективности и безопасности облегченного ЧКВ целесообразно продолжать в более тщательно спланированных испытаниях.

Обзор 17 сравнительных клинических исследований (E.C. Keeley, J.A. Boura, C.L. Grines, 2006) показал, что облегченное ЧКВ с фибринолизом приводило к более высоким уровню смертности, частоте нефатальных повторных инфарктов, необходимости в ургентной реваскуляризации, общих и геморрагических инсультов и серьезных геморрагических осложнений по сравнению с первичным ЧКВ, хотя не было обнаружено различий по эффективности и безопасности между облегченным ЧКВ с ингибитором IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов и первичным ЧКВ.

В связи с этими данными в руководство ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2007) была введена новая рекомендация:

«Стратегия планируемой реперфузии полной дозой фибринолитика с последующим применением ЧКВ может быть вредной (III, В)».

Указания на возможность проведения облегченной ЧКВ остались прежними, изменив свою формулировку (исключив режим облегченного ЧКВ с полнодозовым фибринолизом) и уровень доказательности:

«Облегченное ЧКВ с использованием различных режимов фармакотерапии, кроме полнодозового фибринолиза, может рассматриваться в качестве вероятной стратегии ведения: 1) для пациентов высокого риска (при условии большой площади инфаркта или гемодинамической/электрической нестабильности); 2) если ЧКВ не может быть проведено в течение ближайших 90 мин; 3) при низком риске геморрагических осложнений (пациенты молодого возраста, отсутствие плохо контролируемой артериальной гипертензии, нормальная масса тела) (IIb, С)».

Спасительное ЧКВ

На момент выхода руководства ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2005) были известны лишь несколько наблюдений и 2 небольших рандомизированных исследования, посвященные спасительному ЧКВ, то есть вмешательству, проводимому после неудачной попытки фибринолиза. За 2004-2007 гг. были представлены результаты нескольких более крупных и лучше спланированных исследований (MERLIN, REACT) и 3 метаанализов. Они подтвердили, что спасительное ЧКВ у больных высокого риска улучшает исходы по сравнению с фармакотерапией (снижает смертность, риск повторных инфарктов, сердечной недостаточности), хотя в двух небольших исследованиях получены данные, указывающие на повышение риска инсультов. Кроме того, спасительное ЧКВ обусловливает возрастание частоты геморрагических осложнений. Следует учесть, что в большинстве случаев пациенты, которым проводилось спасительное ЧКВ, предварительно получали фибринолитическую терапию с помощью стрептокиназы.

С учетом этих данных, несмотря на то что отношение к спасительному ЧКВ не претерпело существенных изменений к 2007 г., в новых рекомендациях изменены некоторые формулировки, а также уровни доказательности и классы рекомендаций.

ЧКВ после успешного фибринолиза или у пациентов, которым не проводилась первичная реперфузия

ЧКВ после успешного фибринолиза существенно снижает риск реокклюзий и неблагоприятных исходов. Открытие окклюзированной артерии с помощью ЧКВ у лиц, не подвергшихся своевременной реперфузии, увеличивает проходимость коронарных артерий, в том числе коллатеральных, улучшает функцию ЛЖ, повышает электрическую стабильность миокарда, предотвращает ремоделирование миокарда, тем самым также улучшая прогноз.

Среди наиболее важных изменений следует упомянуть введение в руководство 2007 г. следующей рекомендации:

«Проведение ЧКВ на полностью окклюзированной (более чем 24 ч после ИМ с подъемом ST) инфарктсвязанной артерии не рекомендовано у пациентов с отсутствием симптоматики и с одно- или двухсосудистым поражением, если они гемодинамически и электрически стабильны и не имеют признаков тяжелой ишемии (III, В)».

Это связано с результатами исследования OAT (2006), в котором было показано отсутствие преимуществ плановых ЧКВ у стабильных больных, перенесших инфаркт миокарда. Следовательно, ЧКВ целесообразно при нестабильном состоянии таких больных и при неэффективности консервативной терапии и не может рассматриваться в качестве компонента вторичной профилактики (для снижения риска) стабильных пациентов.

Наша справка

Результаты исследования COURAGE (2007), в ходе которого обнаружилось, что ЧКВ у стабильных больных с ИБС не снижают смертность, частоту развития ИМ, инсульта и госпитализации по поводу ОКС по сравнению с оптимальной фармакотерапией, не успели учесть в этом обновлении руководства. Однако авторы рекомендаций признают исключительную важность этого исследования, и его результаты обязательно будут включены уже в новую версию руководства по ведению стабильной ИБС, над которой в настоящее время ведется работа.

Вспомогательная терапия при ЧКВ по поводу ИМ с подъемом ST

Этот раздел новый и отражает соответствующее обновление в руководстве ACC/AHA по ведению больных ИМ с подъемом ST. Внесены следующие рекомендации (табл. 4).

 

посмотреть таблицу:
в текущем окне
в новом окне
Таблица 4. Вспомогательная терапия при ЧКВ у больных ИМ с подъемом ST

Таким образом, проведение ЧКВ на фоне уже использующихся антикоагулянтов не требует дополнительных назначений препаратов этого класса, если речь идет о нефракционированном гепарине или эноксапарине. Но поскольку существуют данные о возрастании риска тромбоза катетера на фоне приема фондапаринукса (OASIS-6), в дополнение к этому антикоагулянту при проведении ЧКВ должен быть назначен препарат с анти-IIa-активностью, что позволит снизить риск осложнений со стороны катетера. В таком случае могут использоваться нефракционированный гепарин или бивалирудин, хотя первый имеет большую доказательную базу в этом отношении.

Напомним, что, согласно предыдущей версии руководства, низкомолекулярные гепарины можно рассматривать как разумную альтернативу нефракционированному гепарину (эта рекомендация не изменилась). Однако в обновленном руководстве подчеркивается, что нельзя экстраполировать данные, полученные для одного препарата, на препарат того же класса; так, FDA США указывает, что для каждого из низкомолекулярных гепаринов следует изучать доказательные данные индивидуально, а не рассматривать эти препараты как в полной мере взаимозаменяемые в пределах своего класса.

Указания на возможность использования бивалирудина базируются на результатах исследования ACUITY (2006), продемонстрировавших, что использование бивалирудина позволяет отказаться не только от гепарина, но и от комбинации гепарина с ингибиторами IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов. По данным этого исследования, частота ишемических событий при применении бивалирудина сопоставима с таковой при использовании этой комбинации, но ассоциируется со значительно меньшим риском геморрагических осложнений.

Антитромбоцитарная терапия

В руководстве ACC/AHA/SCAI по ЧКВ (2005) в качестве базисного антитромбоцитарного препарата рекомендовался аспирин в дозе 325 мг. Эта рекомендация основывалась главным образом на результатах исследований TAXUS IV и SIRIUS. К настоящему времени доказательная база пополнилась сведениями об использовании диапазона доз аспирина от 75 до 325 мг (исследования RAVEL, E-SIRIUS, C-SIRIUS, TAXUS I, TAXUS II, TAXUS III, TAXUS V, TAXUS V ISR, TAXUS VI, DELIVER, ELUTES, ISAR-DESIRE, ISAR-DIABETES, SIRTAX, TAXi, REALITY).

Касательно оптимальной нагрузочной дозы клопидогреля появилась некоторая неопределенность. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что эффективность и безопасность препарата наилучшим образом обеспечивает нагрузочная доза 300 мг, с последующим ежедневным приемом в дозе 75 мг. Более высокие нагрузочные дозы (600 или 900 мг) быстрее угнетают агрегацию тромбоцитов, однако дополнительную клиническую эффективность и безопасность таких доз еще предстоит оценить (но уже сейчас показано, что 900 мг не имеет никаких существенных преимуществ перед 600 мг). В настоящее время проводится исследование OASIS-7, по результатам которого станет ясно, есть ли преимущества у нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг по сравнению с 300 мг.

В связи с этим руководство содержит некоторые обновления, обобщенные в таблице 5.

 

посмотреть таблицу:
в текущем окне
в новом окне
Таблица 5. Обновленные рекомендации по пероральной антитромбоцитарной терапии

Металлические стенты и стенты с лекарственным покрытием

С 2005 г. стенты с лекарственным покрытием стали использоваться несколько реже в связи со все большим количеством сообщений о повышенном риске тромбозов и соответственно необходимостью более длительного приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ с имплантацией таких стентов. Это требует и высокого комплайенса, и финансовой состоятельности пациента. Как показали результаты одного из недавно проведенных исследований (J.A. Spertus et al., 2006), 14% пациентов прекращают прием двойной антитромбоцитарной терапии в первый месяц после установки стента с лекарственным покрытием – как из-за низкой приверженности к выполнению назначений, так и по медицинским показаниям (начиная с рутинных стоматологических процедур). Все это необходимо принимать во внимание, поскольку преждевременное прерывание двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ является независимым фактором риска развития тромбоза стента.

В связи с этой насущной проблемой в руководстве 2007 г. появились некоторые новые рекомендации, кроме уже упомянутых в разделе, посвященном антитромбоцитарной терапии:

1. «Перед имплантацией стента с лекарственным покрытием необходимо обсудить с пациентом необходимость и длительность двойной антитромбоцитарной терапии и убедиться в его готовности и состоятельности следовать рекомендованной схеме (I, В)».

2. «У пациентов, которые готовятся к ЧКВ и, скорее всего, будут нуждаться в каких-либо инвазивных процедурах или хирургических вмешательствах в ближайшие 12 мес (что чревато перерывом в приеме антитромбоцитарных средств), следует отдавать предпочтение имплантации стандартного металлического стента или проведению баллонной ангиопластики с имплантацией временного стента взамен использованию стента с лекарственным покрытием (I, С)».

Кроме того, в рекомендациях оговаривается, что у больных с заведомо более высоким риском тромбоза стента (наличие почечной недостаточности, сахарного диабета, установка нескольких стентов, установка стента в область бифуркации артерии) может быть целесообразным продление двойной антитромбоцитарной терапии более 1 года.

Вторичная профилактика

Рекомендации по снижению риска у пациентов, перенесших ЧКВ, также претерпели ряд изменений с 2005 г.

Неизменными или акцентированными в сторону более строгих требований остаются рекомендации по прекращению курения, контролю артериального давления, массы тела, физической активности, ведению сахарного диабета.

Дополнены рекомендации по контролю уровня липидов в крови, в частности имеются указания на целесообразность более жесткого контроля уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Так, кроме оговоренной в предыдущей версии руководства необходимости снижения уровня холестерина ЛПНП ниже 100 мг/дл (I, A), рекомендовано дальнейшее снижение этого показателя ниже 70 мг/дл (IIa, A). Если упомянутый показатель, невзирая на лечение, остается равным 100 мг/дл или превышает этот уровень, рекомендуется интенсифицировать липидснижающую терапию, при этом может понадобиться комбинация липидснижающих препаратов (I, A).

Несколько новых рекомендаций дано по поводу медикаментозной профилактики. Как и следовало полагать, изменены рекомендации по применению антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов в сторону увеличения длительности их приема (особенно после имплантации стентов с лекарственным покрытием) и большей гибкости дозировок. Рекомендации по применению аспирина и клопидогреля уже частично описаны в таблице 5:

1. «После процедуры ЧКВ тем пациентам, у которых нет резистентности или аллергии к аспирину и повышенного риска геморрагических осложнений, следует назначить аспирин в дозе 325 мг ежедневно на протяжении как минимум 1 мес после вмешательства с использованием металлического стента; 3 мес – после ЧКВ с применением стента, выделяющего сиролимус; 6 мес – после ЧКВ с использованием стента, выделяющего паклитаксел; по истечении заданного срока аспирин должен приниматься постоянно в дозе от 75 до 162 мг (I, В)».

2. «Лицам, у которых врач предполагает повышенный риск геморрагических осложнений, целесообразно назначение низких доз аспирина (75-162 мг) на протяжении начального периода после мплантации стента (IIa, С)».

3. «Больные, подвергшиеся ЧКВ с использованием стента с лекарственным покрытием, должны ежедневно получать 75 мг клопидогреля по крайней мере 12 мес после вмешательства при отсутствии высокого риска геморрагических осложнений. Пациенты, подвергшиеся ЧКВ с применением металлического стента, должны получать клопидогрель не менее 1 мес, а в идеале – до 12 мес (при повышенном риске геморрагических осложнений – 2 нед) (I, В)».

4. «Для всех больных ИМ с подъемом ST, перенесших ЧКВ без установки стента, лечение клопидогрелем должно продолжаться как минимум 14 дней (I, B)».

5. «Для пациентов с ИМ с/без подъема ST, перенесших ЧКВ без реперфузионной терапии, целесообразна длительная поддерживающая терапия (например, на протяжении 1 года) клопидогрелем в дозе 75 мг в день (IIa, C)».

Для варфарина также несколько изменены требования к дозировке в связи с большим вниманием к безопасности лечения. Если раньше у всех пациентов, которым показан этот антикоагулянт, рекомендовалось поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) в рамках 2,5-3,5, то обновленное руководство указывает на МНО 2,0-3,0 в случае изолированного приема варфарина (I, A) и 2,0-2,5 в случае сочетания варфарина с клопидогрелем и аспирином, при этом антитромбоцитарные препараты также должны быть в низких дозах (аспирин – 75-81 мг, клопидогрель – 75 мг) (I, C).

Внесены также некоторые корректировки в рекомендации по использованию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II, блокаторов альдостерона и β-адреноблокаторов.

Добавлена новая рекомендация о необходимости ежегодной вакцинопрофилактики против гриппа для всех пациентов с сердечно-сосудистой патологией (I, B).

* * *

В заключение считаем необходимым напомнить, что практические рекомендации создаются для помощи врачам в принятии клинических решений в рамках приемлемых подходов к диагностике, лечению и профилактике конкретных заболеваний и патологических состояний. Подобные руководства ориентированы на практику оказания помощи, которая эффективна для большинства пациентов в большинстве клинических ситуаций. Однако в определенных клинических обстоятельствах для некоторых больных могут использоваться нестандартные, не оговоренные в рекомендациях или обсуждаемые в качестве малоизученных подходы, и решение о них должен принимать непосредственно клиницист в свете всех обстоятельств, присущих данной проблеме. Такое клиническое решение должно опираться на качество и доступность медицинской помощи в конкретной ситуации и максимально служить интересам пациента.

Кроме того, важно помнить, что рекомендованное руководством лечение эффективно только в том случае, если пациент следует рекомендациям врача. Учитывая наличие такой серьезной проблемы, как недостаточная приверженность больных предписаниям врача, каждый клиницист должен не только использовать руководства в своей работе, но и уделять как можно больше внимания вовлечению пациентов в активное сотрудничество с врачом и следование обозначенной стратегии лечения.

Литература:

1. Spencer B. King, III, Sidney C. Smith, Jr, John W. Hirshfeld, Jr. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008; 117: 261-295.

2. Smith S.C. Jr., Feldman T.E., Hirshfeld J.W. Jr. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2006; 47: e1-121.

3. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1-e157.

4. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1-E211.

5. Smith S.C. Jr., Allen J., Blair S.N. et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2130-9.

6. Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina – summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003; 41: 159-68.

Автор обзора: Александра Ратманова

Medicine Review 2008; 1 (01): 9-19

Полезные ссылки