Научно-практический медицинский журнал «Medicine Review» - переводы и обзоры зарубежной медицинской периодики. 

  • Колонка редактора

Шановні читачі!

 

Незважаючи на складні часи, пошук нових наукових підходів до діагностики і лікування не припиняється. Ми маємо декілька загальновизнаних проривів у розумінні та діагностиці серцево-судинних захворювань, що дає можливість не тільки їх обговорення, а й планування і більш скорішого їх впровадження у клінічну практику. Цей номер нашого видання як раз і присвячений індивідуалізації лікування поширених хвороб серцево-судинної системи.

Номер відкриває консенсусний документ експертів американського коледжу кардіологів «Алгоритм оптимізації лікування хворих на серцеву недостатність із зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) лівого шлуночка». Поява цього документа пов’язана з новими даними – результатами досліджень із використанням комбінації інгібітор неприлізину/валсартан (ARNI), інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ-2) і черезшкірної терапії мітральної регургітації), які були отримані в останні роки. У ньому детально прописані призначення фармакологічних препаратів усіх рекомендованих груп і місце нової терапії залежно від фенотипу хворих на СНзнФВ. Це повною мірою стосується і досягнення цільових доз рекомендованих препаратів. У документі наведено алгоритм ведення хворого під час інтенсифікації терапії і у стабільному періоді.

Про таку саму групу хворих йдеться у консенсусному документі Європейського товариства кардіологів, але з позиції персоніфікації призначення терапії залежно від загальної характеристики хворих (їх фенотипу). Однією з проблем лікування таких пацієнтів є використання препаратів у малих дозах, що пов’язано з побоюванням непередбаченого розвитку побічних дій, як внаслідок їх прямої активності, так небажаного побічного ефекту. У документі наведено дев’ять можливих сценаріїв, з якими часто стикаються клініцисти. Вибір лікарем оптимальної для окремих випадків терапії буде сприяти покращенню лікування таких важких хворих.

Інший доволі значний розділ сучасної кардіології стосується використання антитромбоцитарної терапії у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС). Наступний огляд присвячений оцінці рекомендованої терапії за результатами аналізу даних кількох рандомізованих клінічних досліджень (РКД). У статті наведені дані метааналізу публікацій 15 РКД щодо схем антитромбоцитарної терапії у хворих із загостренням і стабільним перебігом ІХС. На жаль, таке порівняння терапії з включенням тикагрелору чи клопідогрелю проводилося без урахування значення націй (азіати по-іншому реагують), частоти проведення інвазивних втручань, супутньої терапії, співвідношення хворих з високим і низьким рівнями ризику ускладнень тощо. Тому для української популяції хворих результати таких метааналізів слід сприймати з обережністю і лікування проводити відповідно до національних і міжнародних рекомендацій.

Наступний розділ нашого номеру включає аналіз двох революційних досліджень, які відкрили кардіологам нову групу лікарських засобів для лікування хворих на СН – іНЗКТГ-2. Хоча на сьогодні є доказові дані тільки для дапагліфлозину та емпагліфлозину, які сьогодні рекомендовані для використання у хворих на СНзнФВ незалежно від наявності цукрового діабету, науковий пошук продовжується. У першому матеріалі представлено аналіз дослідження ЕMPEROR-Reduced відносно ефективності емпагліфлозину у хворих на СНзнФВ залежно від вихідної функції нирок. Цей аналіз був дуже ретельним, але для лікарів головним має бути відповідність отриманих результатів узгодженим методам їх оцінки. Було доведено достовірне зниження комбінованої кінцевої точки на тлі лікування емпагліфлозином незалежно від наявності хронічної хвороби нирок (ХХН), а також нефропротекторний ефект лікування при тривалому його використанні. Проте за даними аналізу такий ефект був відсутній у хворих з розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (рШКФ) менше за 30 мл/хв/1,73 м2. Схожа ситуація спостерігалася при аналізі погіршення функції нирок, але при спостереженні понад 18 місяців така позитивна динаміка у хворих на ХХН вичерпувалася. Проте у хворих на СНзнФВ без ХХН вона не тільки зберігалася, а й збільшувалася. Аналіз комбінованої ниркової кінцевої точки, що включала випадки стійкого вираженого зниження рШКФ, хронічного діалізу та трансплантації нирки, показав зіставне зниження ризику у пацієнтів з і без ХХН на тлі терапії емпагліфлозином. Отже, цей аналіз має велике значення для реальної клінічної оцінки ефективності використання нового методу лікування у різних категорій хворих на СНзнФВ.

Продовженням розглядання проблеми оптимізації лікування хворих на СН є матеріал щодо аналізу ефективності та безпеки призначення дапагліфлозину хворим з різним рівнем артеріального тиску (АТ). Відомо, що на початку лікування іНЗКТГ2 можуть знижувати АТ у окремих хворих. Тому важно оцінити безпеку та ефективність використання дапагліфлозину залежно від вихідного рівня АТ. Автори субаналізу дослідження DAPAHF розділили всіх хворих на СНзнФВ, як з наявністю цукрового діабету, так і без нього, на підгрупи залежно від вихідного рівня АТ – <110 мм рт. ст., від ≥110 до <120 мм рт. ст., від ≥120 до <130 мм рт. ст. та ≥130 мм рт. ст. Незалежно від рівня АТ на початку лікування спостерігалося достовірне зниження ризику первинної кінцевої точки у всіх підгрупах, головним чином внаслідок попередження прогресування СН і госпіталізації хворих. У роботі наведено багато додаткових даних, які можуть бути цікавими для практикуючих лікарів.

Продовженням актуальної теми антитромбоцитарної терапії у хворих на серцево-судинні захворювання є наступна серія матеріалів. Так, перший огляд стосується стратегії мінімізації геморагічних ризиків у пацієнтів на подвійній антитромбоцитарній терапії (ПАТ) після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). Одним із методів зменшення ризику кровотеч на тлі ПАТ після установки стентів із медикаментозним покриттям є відміна ацетилсаліцилової кислоти (АСК) через деякий час після ЧКВ. Цю можливість слід розглядати як елемент деескалації інтенсивності антитромботичної терапії. Дана тема була основою РКД TWILIGHT, яке проводилося у хворих з високим серцево-судинним ризиком після імплантації стентів з лікарським покриттям. Після трьох місяців лікування ПАТ із використанням тикагрелору методом рандомізації було сформовано дві групи хворих – які продовжували ПАТ і які замість АСК приймали плацебо. Спостереження тривало один рік. Було доведено, що виключення АСК із терапії на тлі продовження лікування хворих тикагрелором супроводжувалося зниженням ризику розвитку всіх видів кровотеч при практично однакових рівнях ризику ішемічних подій. Цікавий субаналіз такої стратегії у хворих з ГКС без підйому сегмента ST порівняно з хворими на стабільну ІХС свідчив, що зниження ризику клінічно значущих кровотеч спостерігалося у хворих на ГКС протягом року без різниці у частоті досягненні ішемічних кінцевих точок. Таким чином, аналіз наведеного РКД у хворих із стабільною ІХС та ГКС без підйому сегмента ST та імплантацією стентів з медикаментозним покриттям обґрунтовує можливість переходу з ПАТ на монотерапію тикагрелором через 3 місяці лікування з наступним прийманням тикагрелору протягом року, що забезпечує зниження ризику кровотеч без зростання ризику ішемічних подій порівняно із продовженням ПАТ.

Тема антитромбоцитарної терапії актуальна не лише у хворих на ІХС, але і у хворих з ішемічними інсультами (ІІ) та транзиторними ішемічними атаками (ТІА). Ідеологія призначення ПАТ із використанням тикагрелору була покладена в основу РКД THALES у хворих з гострим некардіоемболічним ІІ з оцінкою за шкалою NIHSS ≤5 балів (легкий або середньоважкий інсульт) або з ТІА високого ризику (оцінка ≥6 балів за шкалою ABCD2). Більшість із 11 016 хворих, які в перші 24 години починали або ПАТ, або монотерапію АСК, становили хворі на інсульт (91%). Загальна тривалість досліджуваної терапії становила 30 днів, після чого пацієнтів переводили на стандартне лікування і спостерігали за ними протягом 30 додаткових днів. Автори отримали очікувані результати щодо попередження розвитку інсульту, проте частота кровотеч на тлі лікування ПАТ достовірно збільшилася.

Сучасні рекомендації з лікування пацієнтів з ГКС, які мали інтервенційні втручання й вони мали вживати ПАТ, дозволяють використовувати також менш відомий в нашій країні інгібітор P2Y12 рецепторів тромбоцитів прасугрель. Наступний матеріал розглядає ефекти прасугрелю порівняно з клопідогрелем на основі великого сучасного реєстру даних реальних несортованих пацієнтів з ГКС, які перенесли ЧКВ. Йдеться про ретроспективне когортне дослідження PROMETHEUS, яке було проведено у вісьми академічних медичних центрах США. Аналіз свідчив про великі розбіжності в характеристиках груп хворих, що привело до необхідності гомогенізації груп хворих і використання коефіцієнтів корекції розбіжностей. Це дозволило виявити переваги застосування прасугреля перед клопідогрелем – зниження первинної кінцевої точки (комбінація смерті від усіх причин, інфаркту міокарда, інсульту або незапланованої коронарної реваскуляризації) через рік спостереження, як у хворих з низьким і помірним, так і високим ризиком розвитку ускладнень. Слід відзначити, що зниження ризику смерті реєстрували вже в перші 90 діб спостереження.

Далі в номері розглядаємо тему, яка має значення для профілактики серцево-судинних подій, а саме ожиріння і сучасні підходи до його корекції. Історично так склалося, що перші дослідження, які довели можливості зменшення ваги тіла на тлі лікування традиційними препаратами, були отримані у хворих на цукровий діабет 2 типу. Це стосується ліраглутиду, препарату із групи агоністів рецептора (АР) глюкагоноподібного пептиду 1 типу (ГПП-1). У дослідженні LEADER він продемонстрував можливість попередження розвитку серцево-судинних ускладнень на тлі корекції обміну глюкози і зниження ваги тіла. Для перевірки концепції можливості зменшення ваги тіла було проведено РКД у осіб без цукрового діабету, але з ожирінням або надмірною вагою тіла та високим серцево-судинним ризиком. Саме дослідження детально описане у нашому огляді. Використання ліраглутиду протягом 36 тижнів сприяло зменшенню об’єму вісцерального жиру порівняно з плацебо, маси тіла та інших показників. При цьому відмічали покращення рівнів кардіометаболічних показників – глюкози, С-реактивного протеїну. При застосуванні препарату відмічали небажані явища головним чином з боку шлунково-кишкового тракту, що було описано раніше у хворих на діабет. Наведене дослідження показало, що терапія ліраглутидом дозволяє зменшити об’єми вісцеральної та ектопічної (у печінці) жирової тканини у пацієнтів з надмірною вагою або ожирінням й високим серцево-судинним ризиком.

Наступний матеріал стосується таких питань, як прогностичне значення гіпертрофії міокарда у хворих на артеріальну гіпертензію, ризик виникнення загрозливих для життя аритмій у таких хворих і роль бетβ-адреноблокаторів у попередженні загрозливих для життя аритмій і раптової смерті. При цьому слід відзначити, що для виникнення шлуночкової тахікардії і фібриляції шлуночків потрібна наявність не тільки гіпертрофії міокарда, а й сукупності цілої низки морфологічних, метаболічних, нейроендокринних, гемодинамічних факторів, що призводять до формування електрофізіологічного субстрату виникнення загрозливих для життя аритмій. І цей субстрат здатен мінятися залежно від змін факторів, які його формують. Тому представлений в огляді матеріал є цікавим з патофізіологічної точки зору і може слугувати клініцисту в якості основи при проведенні стратифікації ризику хворих на артеріальну гіпертензію і необхідності використання з профілактичною метою бетβ-адреноблокаторів.

Наприкінці номера ми пропонуємо огляд літератури, присвячений протизапальним властивостям біофлавоноїду кверцетину. Цікавість до цього лікарського засобу рослинного походження зросла в останні роки, особливо під час пандемії COVID-19. Низка противірусних властивостей препарату, вплив на ініціацію імунозапальних процесів і їх прогресування дозволяють розглядати застосування препаратів на основі кверцетину в якості можливих засобів патогенетичної терапії хворих на COVID-19.

Насамкінець, шановні колеги, ми бажаємо всім наснаги, витримки і здоров’я.

 

ОЛЕКСАНДР ПАРХОМЕНКО

Член правління Європейського товариства кардіологів
Віце-президент Асоціації кардіологів України
Глава робочої групи з невідкладної кардіології Асоціації кардіологів України
Керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Національного наукового центру
«Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» НАМН України
Член-кореспондент НАМН України
Доктор медичних наук, професор

Medicine Review 2021; 4 (63): 2

Корисні посилання