За останні кілька десятиліть відбулося суттєве зростання чисельності клінічних досліджень (КД) у сфері серцево-­ судинних (СС) захворювань (ССЗ), що ускладнило відстеження їхнього перебігу й результатів для лікарів. Це додатково підвищило цінність практичних настанов, які узагальнюють поточні знання, зокрема отримані з КД, зіставляють переваги й недоліки діагностичних та терапевтичних підходів і представляють експертні рекомендації – важливий ресурс, що допомагає в роботі з пацієнтом. Однією з останніх практичних настанов на дуже значущу тему стала настанова Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) стосовно проблем ведення пацієнтів із підвищеним артеріальним тиском (АТ) та артеріальною гіпертензією (АГ) від 2024 р. (далі – ESC 2024) [1]. Після представлення настанови на конгресі ESC у серпні 2024 р. її автори опублікували короткий огляд найважливіших змін і рекомендацій із цього документа порівняно з іншими чинними настановами, присвяченими цій самій темі, а саме з настановою Американського коледжу кардіологів (American College of Cardiology, ACC)/Американської кардіологічної асоціації (American Heart Association, AHA) від 2017 р. (далі – АСС/АНА 2017) і настановою Європейського товариства гіпертензії (European Society of Hypertension, ESH) від 2023 р. (далі – ESH 2023) [2–4]. Основні положення з цього огляду стисло представлені нижче.

 

Визначення АГ і класифікація АТ

У настанові ESC 2024 [1] представлено нову спрощену й більш зручну класифікацію рівнів АТ, що розроблена для полегшення процесу ухвалення рішень про фармакотерапію і яка виділяє 1) непідвищений АТ (<120/70 мм рт. ст.), за якого не рекомендується медикаментозне лікування, 2) підвищений АТ (120–139/70–89 мм рт. ст.), за якого медикаментозне лікування рекомендується окремим пацієнтам залежно від рівня СС ризику й значень АТ, виміряних під час спостереження, та 3) АГ (≥140/90 мм рт. ст.), за якої більшість пацієнтів має потребу у швидкому обстеженні та призначенні лікування. Визнаючи, що СС ризик стабільно зростає зі збільшенням АТ, автори настанови вирішили зберегти традиційне визначення АГ (АТ ≥140/90 мм рт. ст.), оскільки це те порогове значення АТ, за перевищення якого антигіпертензивна терапія (АГТ) корисна майже для всіх дорослих пацієнтів. При цьому в новій настанові з’явилася нова категорія – «підвищений АТ» (120–139/70–89 мм рт. ст.), за якого, за даними рандомізованих КД, пацієнти (переважно з високим СС ризиком) продемонстрували відносну користь від зниження АТ у вигляді зниження ризику СС подій [4]. Також слід зазначити, що експерти ESC вирішили не використовувати такі терміни, як «нормальний» або «оптимальний» для рівнів АТ нижче 120/70 мм рт. ст., оскільки в людей із цієї категорії ризик ССЗ продовжує збільшуватися зі збільшенням АТ, у зв’язку з чим терміни «нормальний» або «оптимальний» можуть вводити в оману й позбавляти пацієнта мотивації до первинної СС профілактики за допомогою переходу до здорового способу життя [4].

Підхід, представлений у новій настанові ESC, істотно відрізняється від підходів, які використовували ESH у 2023 р. і ACC/AHA у 2017 р. під час розроблення своїх настанов. Зокрема, ESH [3] рекомендує класифікувати значення АТ як оптимальні, нормальні, високі нормальні, АГ 1 ступеня, АГ 2 ступеня та АГ 3 ступеня (клас рекомендації I), водночас, крім класифікації на основі рівня АТ, ESH єдине рекомендує також стадіювати АГ, виділяючи три стадії: стадію 1 (неускладнена АГ), стадію 2 (наявність гіпертонічного ураження органів-мішеней [ГУОМ], цукрового діабету [ЦД] або 3 стадії хронічної хвороби нирок [ХХН]) і стадію 3 (наявність ССЗ або 4 чи 5 стадії ХХН) [3]. Своєю чергою, у настанові ACC/AHA 2017 [2] рівні АТ класифікують як нормальні, підвищені, АГ 1 ступеня та АГ 2 ступеня, утім як пороговий рівень, перевищення якого вважають ознакою АГ, ACC/AHA використовують значення ≥130/80 мм рт. ст. (у тому числі через те, що до КД, які демонстрували користь зниження АТ, почали включати пацієнтів із високим ризиком, використовуючи такий поріг АТ [4]).

 

 

Отже, ESC вирішило спростити класифікацію АТ і використовувати її винятково для цілей своєчасного призначення лікування, не відволікаючись на інтерпретацію доволі довільних стадій / ступенів АГ.

 

Оцінка ризику

Новинкою настанови ESC 2024 стало введення оцінки СС ризику серед пацієнтів із підвищеним АТ із метою виявлення кандидатів на призначення фармакотерапії, наприклад у ситуаціях, коли АТ залишається на рівні ≥130/80 мм рт. ст. попри 3-місячне дотримання принципів здорового способу життя. На підставі зростаючого обсягу наукових даних, що підтверджують користь від зниження АТ в осіб із високим СС ризиком і рівнями АТ, починаючи від 130/80 мм рт. ст. [4], експерти ESC пропонують використовувати 4-етапний підхід до оцінки СС ризику для виявлення кандидатів на медикаментозне лікування серед людей із підвищеним АТ. По-перше, у пацієнтів із підвищеним АТ і діагностованим ССЗ, помірною або тяжкою ХХН, ГУОМ, ЦД або сімейною гіперхолестеринемією рекомендовано вважати СС ризик достатньо високим для оцінки можливості призначення фармакотерапії. По-друге, за відсутності перелічених станів високого ризику рекомендовано використовувати шкалу SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2) або SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 – Older Persons) для прогнозування 10-річного ризику СС подій у пацієнтів віком 40–69 років та пацієнтів віком ≥70 років відповідно, при цьому в пацієнтів із підвищеним АТ 10-річний СС ризик ≥10% пропонують уважати достатньо високим ризиком СС подій. По-третє, в осіб із межовим значенням 10-річного ризику (від 5 до 10%) експерти ESC рекомендують прагнути до виявлення низки нетрадиційних модифікаторів ризику (таких як наявність в анамнезі специфічних ускладнень вагітності, у тому числі гестаційної гіпертензії, прееклампсії, гестаційного діабету, передчасних пологів, одного чи більше мертвонароджень, а також загальних для чоловіків і жінок факторів, серед яких приналежність до раси / етносу високого СС ризику, сімейний анамнез передчасного розвитку атеросклеротичних ССЗ, соціально-економічна депривація, запальні захворювання, ВІЛ і важкі психічні захворювання), щоб за їхньої наявності перевести таких людей до категорії високого ризику з огляду на поширену проблему недооцінки СС ризику в розглядуваної категорії пацієнтів. І, нарешті, якщо в пацієнта з підвищеним АТ і межовим ризиком таких модифікаторів ризику немає, рекомендується розглянути доцільність проведення таких оцінок, як вимірювання індексу коронарного кальцію (ІКК), рівнів серцевих біомаркерів, розмірів атеросклеротичних бляшок сонної / стегнової артерії або швидкості пульсової хвилі, щоб перевести пацієнта в групу високого ризику в разі аномальних значень цих показників [1, 4].

У настанові ACC/AHA 2017 [2] також рекомендується використовувати дані про рівень ризику для керованої АГТ, особливо при значеннях АТ 130–139/80–89 мм рт. ст. Зокрема, американські експерти рекомендують розпочинати корекцію способу життя і призначати АГТ пацієнтам із діагностованим атеросклеротичним ССЗ, серцевою недостатністю (СН), ЦД, ХХН або з 10-річним ризиком ССЗ (розрахованим із використанням об’єднаних когортних рівнянь) ≥10%. Своєю чергою, у настанові ESH 2023 рекомендовано проводити стратифікацію пацієнтів з АГ (АТ ≥140/90 мм рт. ст.) за рівнями СС ризику, модифікуючи оцінку ризику з урахуванням таких супутніх захворювань, як ССЗ, ХХН, тривалий або ускладнений ЦД, тяжке ГУОМ, або вираженого підвищення рівня холестерину. Застосовувати шкали SCORE2 і SCORE2-OP рекомендується під час оцінювання пацієнтів без високого і дуже високого ризику, при цьому експерти ESH не вказують, як саме використовувати результати такої оцінки для управління АГТ (табл.).

 

Вимірювання АТ

У настанові ESC 2024 особлива увага приділяється рекомендації класу I щодо позаофісного (поза кабінетом лікаря) вимірювання АТ як на етапі діагностики, так і під час подальшого лікування підвищеного АТ і АГ; повторне офісне (у кабінеті лікаря) вимірювання АТ рекомендується лише у випадках, коли позаофісне вимірювання є неможливим або недоцільним із логістичного або економічного погляду [1]. У настанові ACC/AHA 2017 також рекомендується вимірювати АТ поза офісом для цих цілей, але без вказівки на можливість повторного офісного вимірювання АТ, якщо вимірювання поза офісом неможливе [2]. Навпаки, у настанові ESH 2023 рекомендується діагностувати АГ за допомогою повторного вимірювання АТ у кабінеті лікаря (щонайменше 2 рази), хоча позаофісне вимірювання, якщо можливе, рекомендується як доповнення до офісного вимірювання показника під час діагностичного процесу (клас I), а також для діагностики гіпертензії білого халата й маскованої АГ (клас рекомендації I) [3, 4]. Для довгострокового ведення хворих на АГ усі настанови рекомендують позаофісне вимірювання АТ, при цьому тільки в настанові ESH є рекомендація щодо домашнього (домашній моніторинг АТ), а не амбулаторного вимірювання АТ для цієї мети (табл.) [1–4]. Сильніший акцент на позаофісному вимірюванні АТ у діагностичних цілях, зроблений у настановах ESC 2024 і ACC/AHA 2017 порівняно з настановою ESH 2023, може відображати дані, згідно з якими позаофісне вимірювання АТ, як правило, є точнішим, краще пророкує СС події і корелює з масою лівого шлуночка (ЛШ), ніж вимірювання АТ у кабінеті лікаря [4].

 

Діагностичне обстеження

1. Оцінка ГУОМ. Настанова ESC 2024 рекомендує проводити оцінку рівня сироваткового креатиніну, розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) і співвідношення альбумін/креатинін у сечі (САКМ), а також електрокардіографію (ЕКГ) у 12 відведеннях у всіх пацієнтів з АГ (клас I), а також виконувати ехокардіографію (ЕхоКГ) у хворих з АГ і відхиленнями від норми на ЕКГ або ознаками / симптомами захворювання серця (клас І) та фундоскопію – у пацієнтів з ускладненим гіпертонічним кризом, злоякісною АГ або поєднанням АГ і ЦД (клас І) [1]. Крім того, рекомендується розглянути можливість ультразвукового дослідження (УЗД) нирок у пацієнтів з АГ і ХХН (клас IIa) [1]. Також зазначається, що проведення ЕхоКГ, оцінки ІКК, вимірювання швидкості пульсової хвилі, фундоскопії та УЗД сонних або стегнових артерій можна розглядати в пацієнтів із підвищеним АТ або АГ, якщо результати цих обстежень можуть змінити тактику лікування пацієнта (клас IIb) [1]. Оскільки шкала SCORE2 не валідована для використання в молодих людей (<40 років), експерти ESC рекомендують розглядати можливість проведення скринінгу на ГУОМ в осіб цього віку з підвищеним АТ, але без ССЗ високого ризику (клас IIb) [1]. На думку авторів настанови, оцінка ГУОМ може допомогти, зокрема, у подоланні інертності лікаря і пацієнта [4].

На відміну від колег з ESC, експерти ESH у своїй настанові від 2023 р. підтримують проведення базового скринінгу на ГУОМ в усіх пацієнтів з АГ та обговорюють використання таких оцінок ГУОМ, як вимірювання гомілково-плечового індексу, оцінка ІКК, УЗД нирок та сонних артерій, ЕхоКГ та вимірювання швидкості пульсової хвилі, не формулюючи формальних рекомендацій щодо термінів проведення цих обстежень [3]. У настанові ACC/ AHA 2017 підтримується (без формальної рекомендації) реєстрація ЕКГ у всіх пацієнтів з АГ, утім додаткові обстеження на ГУОМ, такі як ЕхоКГ і оцінка САКМ, вважаються необов’язковими [2].

2. Обстеження для виключення вторинної АГ. У настанові ESC 2024 рекомендується проводити належне скринінгове обстеження для виключення вторинної АГ серед пацієнтів, які мають відповідні об'єктивні або суб'єктивні симптоми та/або відповідний медичний анамнез (клас I) [1]. На відміну від інших настанов, ESC також рекомендує розглядати доцільність проведення скринінгу на первинний альдостеронізм (ПА) шляхом вимірювання рівнів реніну та альдостерону в усіх дорослих пацієнтів із підтвердженою АГ (клас IIa) [1]. Основою цієї рекомендації став зростаючий обсяг даних, згідно з якими: 1) поширеність ПА за наявності АГ коливається від ≈5 до 20%, 2) у більшості пацієнтів із ПА немає гіпокаліємії (у тому числі спричиненої діуретиками), яка сама по собі привела б до такого скринінгу, і 3) адреналектомія або цілеспрямована медикаментозна терапія ефективно знижують ризик ССЗ у пацієнтів з аденомами, які продукують альдостерон, причому ефект такого лікування перевищує його чистий вплив на рівень АТ [4]. Для молодих людей (<40 років) у настанові ESC 2024 рекомендовано комплексний скринінг для виключення основних причин вторинної АГ (клас I), крім молодих людей з ожирінням, у яких рекомендовано починати з виключення обструктивного апное сну [1].

Настанова ESH 2023 не містить жодних формальних рекомендацій щодо обстеження з метою виключення вторинної АГ. У ній зазначено, що проведення подібного скринінгу в усіх пацієнтів з АГ є недоцільним або економічно неефективним, але наголошено, що наявність підозри на вторинну АГ має спонукати лікаря до скерування пацієнта до спеціалізованих центрів для подальшого обстеження та лікування [3]. У настанові ACC/AHA 2017 рекомендують проводити скринінг на вторинну АГ за наявності підозри, пов’язаної з наявністю таких клінічних факторів, як фармакорезистентна АГ, раптовий початок АГ, розвиток АГ у віці до 30 років, декомпенсація раніше адекватно контрольованої АГ, непропорційне рівню АТ ураження органів-мішеней, злоякісна АГ, пізня діастолічна АГ, а також неспровокована або тяжка гіпокаліємія (клас I) [2]. Щодо скринінгу на ПА, його рекомендовано проводити тільки в окремих пацієнтів із резистентною АГ, гіпокаліємією, випадково виявленою пухлиною надниркових залоз, родинним анамнезом ранньої АГ або інсульту в молодому віці (клас I) [2, 4].

3. Обстеження за резистентної АГ. У настанові ESC 2024 рекомендується розглядати доцільність направлення пацієнтів із резистентною АГ до спеціалізованих центрів і, крім того, розглядати можливість проведення оцінки комплаєнтності пацієнта або методом прямого спостереження за прийманням призначених препаратів, або за допомогою вимірювання рівнів препаратів у крові (клас IIa). У рекомендаціях ESH 2023 і ACC/AHA 2017 зазначено лише, що в разі виявлення резистентної АГ потрібно виключити вторинну АГ (клас I в обох настановах) [2–4].

 

Лікування нерезистентної АГ

1. Немедикаментозна терапія. У настановах ESC 2024, ESH 2023 і ACC/AHA 2017 загалом містяться схожі рекомендації щодо немедикаментозних втручань при АГ [1–4]. Зокрема, у всіх трьох документах рекомендується мінімізація вживання алкоголю (клас I) і зниження маси тіла до рівня, що відповідає нормальному індексу маси тіла, з підтриманням такого значення (клас I). У європейських настановах (ESH 2023 і ESC 2024) також рекомендується відмова від куріння для підтримання СС здоров'я (клас I). Водночас рекомендації щодо фізичних навантажень, обмеження натрію та додавання калію трохи відрізняються в трьох наведених настановах. Так, у європейських настановах рекомендується обмежити споживання натрію до 2 г на добу (клас I), тоді як в американському документі немає формальної рекомендації на цю тему. Усі три документи рекомендують фізичні вправи, але тільки в настанові ESC 2024 представлено конкретну рекомендацію, у якій ідеться про те, що 150 хвилин аеробної активності середньої інтенсивності або 75 хвилин аеробної активності високої інтенсивності на тиждень слід доповнювати динамічними або ізометричними силовими тренуваннями низької або середньої інтенсивності 2–3 рази на тиждень, що відображає дані про зниження АТ внаслідок регулярних силових тренувань. Усі три настанови рекомендують пацієнтам з АГ без прогресуючої ХХН збільшити споживання калію або замінити кухонну сіль на збагачену калієм сіль, але по-різному оцінюють клас цієї рекомендації (клас I у настановах ESH 2023 і ACC/AHA 2017; клас IIa у документі ESC 2024). Нижчий клас рекомендації від ESC 2024 зумовлений наявністю лише одного дослідження з оцінкою СС наслідків, яке продемонструвало користь від додавання калію або заміни натрію на калій в однорідній вибірці дорослих пацієнтів [4].

2. АГТ – початок. Розглянуті настанови суттєво різняться за значеннями АТ, перевищення яких вважається критерієм призначення АГТ (табл.). Експерти ESC рекомендують розпочинати немедикаментозну терапію та АГТ негайно після підтвердження АГ (≥140/90 мм рт. ст.) незалежно від віку пацієнта та ризику ССЗ (клас I) [1, 4]. Аналогічна рекомендація для всіх пацієнтів з АТ ≥140/90 мм рт. ст. міститься в американській настанові [2]. Водночас у настанові ESH 2023 на додаток до схожої рекомендації, адресованої більшості дорослих пацієнтів із підтвердженою АГ (≥140/90 мм рт. ст.), для пацієнтів віком ≥80 років рекомендується вищий пороговий рівень систолічного АТ (САТ) 160 мм рт. ст. (клас I) із застереженням, що початок АГТ можна розглядати і за нижчих (від 140 до 160 мм рт. ст.) значень (клас II) [3]. Ще однією відмінністю настанови ESH 2023 є згадка (хоча й без формальної рекомендації) про можливість проведення немедикаментозного втручання впродовж кількох місяців до призначення АГТ в осіб з АГ 1 ступеня (140–159/90–99 мм рт. ст.) і низьким ризиком ССЗ без ознак ГУОМ [3]. Експерти ESC 2024 відмовилися від стратифікації порогових значень АТ для початку АГТ із врахуванням віку хворих, з огляду на те що метааналізи клінічних досліджень не підтвердили роль віку як модифікатора ефективності АГТ принаймні до 85 років і що сучасні дослідження, що включають літніх пацієнтів, показали користь від раннього початку АГТ у вигляді зниження частоти СС подій [4].

Розглянуті настанови також по-різному визначають групи пацієнтів, які підлягають лікуванню, при значеннях АТ <140/90 мм рт. ст. У настанові ESC 2024 рекомендується такий підхід: 1) модифікація способу життя для всіх людей із підвищеним АТ (САД 120–139 мм рт. ст. та/або діастолічний АТ [ДАТ] 70–89 мм рт. ст.); 2) призначення АГТ більшості дорослих із САД 130–139 / ДАТ 80–89 мм рт. ст. після 3 місяців здорового способу життя за наявності станів, пов'язаних із високим ризиком ССЗ (встановлені ССЗ, ГУОМ, ЦД, середньо-важка або важка ХХН і сімейна гіперхолестеринемія), 10-річного прогнозованого ризику ССЗ ≥10% або межового 10-річного ризику ССЗ (від 5 до <10%) у поєднанні з факторами, що розглядаються як модифікатори ризику або індикатори підвищеного ризику (див. вище) (клас I). Винятки становлять особи віком ≥85 років і пацієнти з помірною або тяжкою старечою астенією [1, 4]. Зі свого боку, настанова ESH 2023 рекомендує призначати АГТ пацієнтам із САТ 130–139 / ДАТ 80–89 мм рт. ст. (цей рівень позначають як високий нормальний АТ), але тільки за наявності в анамнезі ССЗ, переважно ішемічної хвороби серця (клас I) [3]. У настанові ACC/AHA 2017 рекомендується призначати модифікацію способу життя та АГТ за наявності значень САТ 130–139 / ДАТ 80–89 мм рт. ст. (цей рівень позначають як АГ 1 ступеня) і клінічно значущого атеросклеротичного ССЗ, СН, ХХН, ЦД або 10-річного ризику ССЗ ≥10% [2]. Підвищена увага до пацієнтів із високим ризиком ССЗ, яким експерти ESC рекомендують призначати АГТ за АТ 130–139/80–89 мм рт. ст., відображає результати кількох нещодавніх досліджень, що продемонстрували користь від зниження АТ в осіб із високим ризиком і значеннями АТ у зазначеному діапазоні, опублікованих після 2017 і 2023 рр. [4].

3. АГТ – вибір антигіпертензивних препаратів (АГП). У настанові ESC 2024 як АГП першої лінії рекомендується використовувати інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (БКК) і тіазидні або тіазидоподібні діуретики (клас I) [1]. Аналогічна рекомендація міститься в американській настанові 2017 р. [2], а ось рекомендації ESH 2023 суттєво відрізняються тим, що до переліку АГП першої лінії включено і бета-блокатори (БАБ) (клас 1) [3]. Зі свого боку, експерти ESC рекомендують (клас I) призначати БАБ на додаток до АГП першої лінії за наявності переконливих показань (наприклад, СН зі зниженою фракцією викиду) [1], а в американському документі зазначено, що БАБ є препаратами другого вибору й немає формальної рекомендації щодо їхнього застосування як АГП [2]. Відсутність БАБ у переліку АГП першої лінії ESC 2024 року багато в чому пояснюється відсутністю нових доказів на користь їхнього використання після 2018 р., а також меншою ефективністю БАБ у профілактиці інсульту порівняно з іншими класами АГП [4].

Європейські настанови (ESC 2024 і ESH 2023) рекомендують розпочинати терапію більшості пацієнтів з АГ із двокомпонентної АГТ (рекомендація класу I в обох настановах) і пропонують однакові винятки з цього правила [1, 3]. У такий же спосіб обидві спільноти рекомендують перехід на комбінацію з трьох АГП, якщо двокомпонентної АГТ недостатньо для контролю АТ, і використання препаратів, що містять фіксовані дози 2 або більше АГП в одній таблетці (комбінація фіксованих доз, КФД), якщо пацієнту потрібне поєднання ≥2 АГП (клас І в обох настановах) [1, 3]. Американські експерти (ACC/AHA 2017) також рекомендують розпочинати лікування пацієнтів з АТ ≥140/90 мм рт. ст. із призначення двох АГП, зазначаючи можливість отримання цих препаратів як у вигляді окремих таблеток, так і в складі КФД, і додають умову, згідно з якою середній АТ має бути на >20/10 мм рт. ст. вищим за цільове значення (клас I) [2]. У рекомендаціях ACC/AHA 2017 також зазначено, що використання КФД може бути корисним для підвищення прихильності пацієнтів до лікування (клас IIa), проте з моменту виходу у світ цієї настанови було опубліковано кілька додаткових досліджень, що підтвердили користь КФД у зниженні АТ, що підтримує вищий клас відповідних рекомендацій у європейських колег [4].

У настанові ESH 2023 зазначено, що денервацію ниркових артерій (ДНА) можна розглядати як метод лікування АГ у пацієнтів із рШКФ >40 мл/хв на 1,73 м² і неконтрольованим АТ, незважаючи на комбіновану АГТ, або серйозними побічними ефектами АГТ (клас II) [3]. У настанові ESC 2024 цей метод допускається до використання при неконтрольованій АГ у пацієнтів із підвищеним ризиком ССЗ, які отримують <3 АГП, якщо після обговорення ризику та користі такої процедури пацієнт віддасть перевагу ДНА (клас IIb) [1]. При цьому проводити ДНА як терапію АГ першої лінії не рекомендується (клас III) [1]. Оскільки результати рандомізованих клінічних досліджень, що продемонстрували ефективність ДНА у зниженні АТ, були опубліковані після 2017 р., у чинній американській настанові цей метод не обговорювали. Оновлені рекомендації ACC/AHA очікують у 2025 р. [4].

4. АГТ – цільові значення АТ. У настанові ESC 2024 рекомендоване цільове значення САТ для більшості дорослих становить 120–129 мм рт. ст. за умови переносимості терапії (клас I), при цьому показник 120 мм рт. ст. розглядається як оптимальне значення САТ у цьому цільовому діапазоні. У разі неможливості досягти такого САТ через непереносимість АГТ рекомендується орієнтуватися на мінімальний досяжний рівень САТ (клас I) [1]. Утім, на думку експертів ESC, менш суворі цілі (наприклад, АТ <140/90 мм рт. ст.) слід розглядати в осіб із симптоматичною ортостатичною гіпотензією до початку лікування і пацієнтів віком ≥85 років (клас IIa) і можна розглядати в пацієнтів із середньо-тяжкою та тяжкою старечою астенією або обмеженою очікуваною тривалістю життя (клас IIb) [1]. В американській настанові (ACC/AHA 2017) рекомендується схожа, але менш конкретизована мета АГТ (<130/80 мм рт. ст.), утім рекомендації різняться класом залежно від ступеня СС ризику. Так, для дорослих пацієнтів із ССЗ або 10-річним ризиком ССЗ ≥10% цільовий рівень АТ <130/80 мм рт. ст. є «рекомендованим» (клас I), тоді як за відсутності ССЗ або високого СС ризику цей самий цільовий рівень (<130/80 мм рт. ст.) уже не «рекомендується», а «можна» розглядати (клас IIb) [2]. У своєму підході до визначення цільового АТ настанова ESH 2023 вирізняється стратифікацією цілей залежно від віку в такий спосіб: АТ <130/80 мм рт. ст. – для осіб віком <65 років, АТ <140/80 для осіб віком 65–79 років (зі збільшенням цільового САТ до 140–150 мм рт. ст. для осіб з ізольованою систолічною АГ) і цільове САТ 140–150 із цільовим ДАТ <80 мм рт. ст. – для осіб віком ≥80 років (клас I) [3]. На основі ретроспективних даних про феномен J-подібного зв'язку між зниженням рівня АТ і ризиком смерті / СС подій, експерти ESH спеціально й однозначно рекомендували не встановлювати цільове значення АТ нижче 120/70 мм рт. ст. (клас III, шкода), проте під час нещодавніх досліджень інтенсивної АГТ, у яких середній досягнутий АТ становив приблизно 120 мм рт. ст. (тобто приблизно в половини учасників АТ на тлі досліджуваного лікування становив <120 мм рт. ст.), було отримано позитивні результати, які ставлять під сумнів обґрунтованість цієї рекомендації. Нижчі цільові значення АТ, представлені в настанові ESC 2024, підтримуються результатами низки сучасних КД, включно з дослідженнями SPRINT, STEP і ESPRIT [4]. Крім того, оскільки метааналізи не підтвердили, що вік є модифікатором ефективності АГТ принаймні до 85 років, у настанові ESC не використовують стратифікацію цільових значень з урахуванням віку пацієнта [4].

 

Лікування резистентної АГ

Обидві європейські настанови віддають перевагу спіронолактону (якщо немає протипоказань) як АГП першої лінії за резистентної АГ (клас IIa в ESC 2024 і клас II в ESH 2023 [1, 3]), тоді як американський документ не містить формальної рекомендації [2]. В обох європейських настановах (на відміну від старішої американської) обговорюється можливість використання ДНА при резистентній АГ. Зокрема, експерти ESH пропонують розглядати ДНА як додатковий варіант лікування в пацієнтів із резистентною АГ і рШКФ >40 мл/хв на 1,73 м² (клас II) [3], а їхні колеги з ESC вважають, що ДНА можна розглядати в пацієнтів із резистентною АГ і неконтрольованим АТ, якщо процедуру проводять у центрі із середньою або високою частотою проведення ДНА, а пацієнт віддає перевагу проходженню ДНА після обговорення ризику й користі та обстеження багатопрофільною командою спеціалістів (клас IIb) [1]. Водночас ESC не рекомендує проводити ДНА за рШКФ <40 мл/хв на 1,73 м² (клас III) [1, 4].

Із повним текстом настанови ESC 2024 англійською мовою можна ознайомитися на офіційному сайті ESC за адресою https://www.escardio.org.

 

Список літератури знаходиться в редакції

 

Автор огляду Олена Грибова