Medicine Review - Новини

Руководство европейских экспертов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (2016): краткий обзор рекомендаций

Таблица 1. Классификация степени интенсивности физических нагрузок

Абсолютная интенсивность			Относительная интенсивность
Интенсивность	МЕТ	Упражнения	% от ЧСС_max	Оценка по шкале Борга	Речевой тест
Легкая	1,1–2,9	Ходьба со скоростью <4,7 км/ч,легкая работа по дому	50–63	10–11
Умеренная	3–5,9	Энергичная ходьба (4,8–6,5 км/ч), медленная езда на велосипеде (15 км/ч), покраска/отделочные работы, уборка пылесосом, садоводство (скашивание газонов), гольф, теннис (парный), бальные танцы, аквааэробика	64–76	12–13	Ускоренное дыхание, не мешающее говорить целыми предложениями
Высокая	≥6	Спортивная ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде со скоростью >15 км/ч, тяжелая работа в саду (непрерывное рытье или рыхление), плавание по дорожкам в бассейне, теннис (одиночный)	77–93	14–16	Очень тяжелое дыхание, несовместимое с комфортной беседой

Таблица 2. Рекомендации по профилактике ССЗ у пациентов с СД

Рекомендация	Класс	Уровень доказа-тельности
Рекомендуются изменения образа жизни, включая отказ от курения, диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием пищевых волокон, аэробные физические нагрузки и тренировки на выносливость	I	A
С целью снижения массы тела или профилактики ее увеличения пациентам рекомендуется снижение потребления энергии	I	B
Большинству небеременных взрослых пациентов с СД 1 и 2 типа для снижения риска развития СС и микрососудистых осложнений СД рекомендуется достижение целевого уровеня HbA_1c<7,0% (<53 ммоль/моль)	I	A
Для пациентов с большой длительностью СД, пожилых людей, ослабленных больных и пациентов с уже существующими ССЗ следует рассматривать менее строгие целевые уровни	IIa	B
Целевой уровень HbA_1c ≤6,5% (≤48 ммоль/моль) следует рассматривать при постановке диагноза или на ранних стадиях течения СД 2 типа у неослабленных пациентов без известного ССЗ	IIa	B
С целью скрининга на СД у лиц с или без ССЗ следует рассматривать определе- ние уровня HbA_1c (это исследование можно проводить в состоянии ненатощак) или уровня глюкозы натощак. При наличии сомнений можно провести тест на толерантность к глюкозе	IIa	A
Для лечения СД (при условии хорошей переносимости, при отсутствии противо- показаний и после оценки функции почек) рекомендуется использовать метформин	I	B
Следует избегать развития гипогликемии и чрезмерного увеличения веса. У пациентов с прогрессированием СД следует применять индивидуальные подходы (по отношению к выбору цели лечения и лекарственных средств)	IIa	B
У пациентов с СД 2 типа и ССЗ в начале течения заболевания для снижения общей и СС смертности следует рассматривать применение ингибитора SGLT2	IIa	B
Для снижения СС риска у всех пациентов с СД 1 или 2 типа в возрасте старше 40 лет рекомендуется применение гиполипидемических средств (в основном статинов)	I	A
Применение гиполипидемических средств (в основном статинов) может рассматриваться у лиц моложе 40 лет при значительном повышении риска, связанном с наличием микрососудистых осложнений или множественных факторов СС риска	IIb	A
У пациентов с СД при очень высокой степени риска рекомендовано использовать целевое значение ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или снижение показателя по меньшей мере на 50% (если исходный уровень ХС ЛПНП составляет 1,8– 3,5 ммоль/л (70 и 135 мг/дл). У больных СД и высоким риском рекомендуется использовать целевой уровень ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) или снижение показателя по меньшей мере на 50% (если исходный уровень ХС ЛПНП составляет от 2,6–5,1 ммоль/л (100–200 мг/дл)	I	B
Рекомендуемым целевым значением АД при СД 2 типа, как правило, является уровень <140/85 мм рт.ст.; меньшие целевые значения (<130/80 мм рт.ст.) рекомендованы некоторым пациентам (например, более молодым пациентам с повышенным риском развития осложнений) для дополнительного снижения риска инсульта, ретинопатии и альбуминурии. При лечении АГ у больных с СД, в частности при наличии протеинурии или микроальбуминурии, рекомендовано применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Рекомендуемое целевое АД у пациентов с СД 1 типа составляет <130/80 мм рт.ст.	I	B
Применение препаратов, повышающих уровень ХС ЛПВП, для профилактики ССЗ у больных СД 2 типа не рекомендуется	III	A
Антитромбоцитарная терапия (например, препаратами ацетилсалициловой кислоты) людям с СД, но без ССЗ, не рекомендуется

Таблица 3. Рекомендации по лечению АГ

Рекомендация	Класс	Уровень доказа-тельности
Мероприятия, направленные на коррекцию образа жизни (контроль веса, увеличение физической активности, снижение потребления алкоголя, ограничение диетического натрия и повышение потребления фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов), рекомендуются всем пациентам с АГ и лицам с высоким нормальным АД	I	A
Основные классы антигипертензивных препаратов (то есть, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы) не отличаются по своей способности к снижению АД и поэтому все они рекомендуются к применению для лечения АГ	I	A
У бессимптомных пациентов с АГ, но без ССЗ, хронической болезни почек и СД, рекомендуется проводить оценку СС риска с использованием модели SCORE	I	B
Медикаментозное лечение рекомендуется пациентам с АГ 3 степени, независимо от уровня риска, а также пациентам с АГ 1 или 2 степени при наличии очень высокого уровня СС риска	I	B
Медикаментозное лечение следует рассматривать у пациентов с АГ 1 или 2 степени при наличии высокого уровня СС риска	IIa	B
У пациентов с низким или умеренным общим СС риском и АГ 1 или 2 степени лечение должно быть основано на коррекции образа жизни	I	B
У пациентов с низким или умеренным общим СС риском и АГ 1 или 2 степени, у которых модификация образа жизни оказалась неэффективной в нормализации АД, можно рассматривать возможность проведения медикаментозной терапии АГ	IIb	B
Достижение систолического АД <140 мм рт.ст. и диастолического АД <90 мм рт.ст. рекомендовано всем пациентам с АГ моложе 60 лет, получающим лечение гипертензии	I	B
У пациентов в возрасте старше 60 лет с систолическим АД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижение показателя до уровня между 150 и 140 мм рт.ст.	I	B
У пациентов моложе 80 лет может рассматриваться целевое систолическое АД <140 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости лечения. При условии высокого (очень высокого) СС риска и хорошей переносимости комбинированной терапии АГ у некоторых таких пациентов может рассматриваться целевое значение менее 120 мм рт.ст.	IIb	B
У лиц старше 80 лет с исходным систолическим АД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снизить показатель до диапазона между 150 и 140 мм рт.ст. при условии удовлетворительного физического и психического состояния пациента	I	B
У ослабленных пожилых пациентов требуется осторожная корректировка интенсивности терапии (например, количества антигипертензивных препаратов) и осторожный выбор целевых показателей АД с тщательным контролем клинических эффектов терапии	IIa	B
Начало антигипертензивной терапии комбинацией двух лекарственных препаратов можно рассматривать у пациентов со значительно повышенным исходным уровнем АД или принадлежностью к группе высокого СС риска. В связи с положительным влиянием подобной стратегии на приверженность пациента к терапии, может рассматриваться применение комбинаций фиксированных доз двух препаратов (в виде одной таблетки)	IIb	C
Применение β-блокаторов и тиазидных диуретиков не рекомендуется у больных с АГ и множественными метаболическими факторами риска из-за повышения риска развития СД	III	B

Таблица 4. Предпочтительный выбор препаратов при определенных состояниях, сопутствующих АГ

Состояние	Класс
Бессимптомное поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка	ИАПФ, АК, БРА
Бессимптомный атеросклероз	АК, ИАПФ
Микроальбуминурия	ИАПФ, БРА
Почечная дисфункция	ИАПФ, БРА
Клинически значимые СС события
Инсульт в анамнезе	Любые препараты, эффективно снижающие АД
ИМ в анамнезе	БАБ, ИАПФ, БРА
Стенокардия	БАБ, АК
Аневризма аорты	БАБ
Профилактика фибрилляции предсердий	Рассмотреть возможность приема БРА, ИАПФ, БАБ или АМР
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности	ИАПФ, БРА
Болезнь периферических артерий	ИАПФ, АК
Другие
Изолированная систолическая АГ (пожилые)	Диуретики, АК
СД	ИАПФ, БРА
Беременность	Метилдопа, БАБ, АК
Негроидная раса	Диуретики, АК
АК – антагонист кальция; АМР – антагонист минералокортикоидных рецепторов; БАБ – β-блокатор; БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II; ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.

Таблица 5. Рекомендации по АТТ

Рекомендация	Класс	Уровень доказа-тельности
При остром коронарном синдроме в дополнение к приему АСК рекомендуется прием ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов на протяжении 12 мес (в отсутствие противопоказаний, таких как избыточный риск кровотечений)	I	A
У пациентов после имплантации стента с лекарственным покрытием с высоким риском кровотечения можно рассматривать назначение ингибитора P2Y12- рецепторов на период 3–6 мес	IIb	A
После тщательной оценки ишемического и геморрагического риска можно рассматривать возможность применения ингибитора P2Y12-рецепторов в дополнение к АСК в течение периода, превышающего 1 год	IIb	A
Пациентам с хронической ИБС (через >12 мес после перенесенного ИМ) рекомендуется принимать АСК	I	A
Пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА рекомендуется профилактическое лечение в виде монотерапии АСК, терапии комбинацией дипиридамол+АСК или монотерапии клопидогрелем	I	A
Празугрель не рекомендуется пациентам со стабильной ИБС. Тикагрелор не рекомендуется пациентам со стабильной ИБС без анамнеза острого коронарного синдрома	III	C
Пациентам с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ТИА применение антикоагулянтов не рекомендуется	III	C
В связи с повышенным риском развития тяжелых кровотечений АТТ лицам без ССЗ не рекомендуется	III	B

Джерело:

Руководство европейских экспертов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (2016): краткий обзор рекомендаций

Корисні посилання