У лютому 2021 року в журналі Circulation опубліковано поновлені рекомендації північноамериканського консенсусу з оптимального антитромботичного лікування пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП), які отримують пероральні антикоагулянти, після перенесеного черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). Цей документ являє собою переглянуту версію рекомендацій від 2018 року і відображає результати нещодавно завершених клінічних досліджень, присвячених вивченню цього питання. На думку авторів документа, актуальність цих рекомендацій безперервно зростає в міру збільшення кількості пацієнтів з ФП, які перенесли ЧКВ з імплантацією стента і одночасно потребують терапії пероральними антикоагулянтами для профілактики інсульту/ системної тромбоемболії та подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ) для запобігання коронарних тромботичних ускладнень після ЧКВ.

Згідно з оновленими рекомендаціями, пацієнтам з ФП, які отримують пероральні антикоагулянти і перенесли імплантацію коронарного стента, необхідно призначити ПАТ комбінацією ацетилсаліцилової кислоти та інгібітора P2Y12-рецепторів для прийому протягом перипроцедурного періоду, після чого рекомендується відміна ацетилсаліцилової кислоти і продовження лікування інгібітором P2Y12-рецепторів у поєднанні з прямим пероральним антикоагулянтом (ПОАК, антикоагулянти, що не відносяться до антагоністів вітаміну К) (так звана подвійна антитромботична терапія). У якості стандартної стратегії рекомендується приймання ацетилсаліцилової кислоти під час перебування в стаціонарі до моменту виписки (зазвичай 1–2 дні після ЧКВ) або до завершення тижня після ЧКВ, на розсуд лікаря, з подальшим переходом на подвійну антитромботичну терапію (ПОАК + інгібітор P2Y12-рецепторів). У пацієнтів з додатковими факторами геморагічного ризику тривалість терапії ацетилсаліциловою кислотою не має перевищувати тривалість перипроцедурного періоду. Однак, оскільки відомо, що протягом першого місяця після переходу на подвійну антитромботичну терапію існує ймовірність збільшення ризику тромботичних ускладнень, у пацієнтів з високим тромботичним ризиком і прийнятним ризиком кровотечі доцільно продовжувати терапію ацетилсаліциловою кислотою протягом місяця після ЧКВ. Водночас збільшення тривалості терапії ацетилсаліциловою кислотою на термін більше місяця після ЧКВ не рекомендується.

У контексті даної клінічної ситуації клопідогрель залишається препаратом вибору серед інгібіторів P2Y12-рецепторів, проте в окремих пацієнтів, особливо в осіб з високим тромботичним ризиком і прийнятним ризиком кровотеч, можна розглядати можливість застосування тикагрелору. За відсутності протипоказань препарати з групи ПОАК мають перевагу перед антагоністами вітаміну К (наприклад, перед варфарином). Режим дозування ПОАК має відповідати рекомендаціям з прийому препаратів для профілактики тромбоемболії у пацієнтів з ФП. Використання більш низьких доз не рекомендується, за винятком окремих режимів, спеціально вивчених в рандомізованих клінічних дослідженнях (наприклад, ривароксабан 15 мг). Якщо доступні варіанти прийому різних доз ПОАК (наприклад, дабігатран 110 і 150 мг), то дозу антикоагулянту слід підбирати з урахуванням профілю геморагічного і тромботичного ризику конкретного пацієнта. У більшості пацієнтів через рік після ЧКВ можна розглянути відміну інгібітора P2Y12-рецепторів з переходом на монотерапію пероральним антикоагулянтом у дозах, доведено ефективних у профілактиці інсульту та системної тромбоемболії. Однак у пацієнтів з низьким тромботичним ризиком або з високим ризиком кровотеч доцільно відмінити інгібітор P2Y12-рецепторів через 6 місяців після ЧКВ. Можливість продовження антиагрегантної терапії (інгібітор P2Y12-рецепторів) у якості доповнення до терапії пероральним антикоагулянтом на термін більше ніж рік після ЧКВ слід розглядати тільки у відібраних пацієнтів з високим ризиком рецидивів ішемії і низьким геморагічним ризиком.

В основі оновлених рекомендацій з проведення антитромботичної терапії у пацієнтів з ФП після ЧКВ лежить нова інформація про ефективність і безпеку чотирьох зареєстрованих ПОАК, які вивчалися в останніх рандомізованих клінічних дослідженнях, у тому числі ривароксабану (дослідження PIONEER AF-PCI [A Study Exploring Two Strategies of Rivaroxaban and One of Oral Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation Who Undergo Percutaneous Coronary Intervention], 2016 р., відкрите дослідження, n=2124), дабігіатрану (дослідження REDUALPCI [Evaluation of Dual Therapy With Dabigatran vs Triple Therapy With Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation That Undergo a PCI With Stenting], 2017 р., відкрите дослідження, n=2725 ), апіксабану (дослідження AUGUSTUS [An OpenLabel, 2.2 Factorial, Randomized, Controlled, ClinicalTrial to Evaluate the Safety of Apixaban vs Vitamin K Antagonist and Aspirin vs Aspirin Placebo in PatientsWith Atrial Fibri llation and Acute Coronary Syndrome and/or Percutane ous Coronary Intervention], 2019 р., відкрите дослідження [для порівняння ПОАК vs антагоніст вітаміну К], n=4614) і едоксабану (дослідження ENTRUST-AF-PCI [Edoxaban Treatment vs Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention], 2019 р., відкрите дослідження, n=1506).

З повним текстом документа англійською мовою можна ознайомитися на сайті https://www.ahajournals.org/journal/circ